VI. Определение причин возникновения нарушений требований к обеспечению безопасности при проектировании, конструировании, изготовлении, эксплуатации систем (элементов), важных для безопасности
VI. Определение причин возникновения нарушений
требований к обеспечению безопасности при проектировании,
конструировании, изготовлении, эксплуатации систем
(элементов), важных для безопасности 
40. Причины возникновения нарушений требований к обеспечению безопасности при проектировании, конструировании, изготовлении, эксплуатации систем (элементов), важных для безопасности, рекомендуется определять в соответствии с классификатором, приведенным в таблице N 2 настоящего Руководства по безопасности.
Таблица N 2
КЛАССИФИКАТОР ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ НАРУШЕНИЙ
ТРЕБОВАНИЙ К ОБЕСПЕЧЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ПРОЕКТИРОВАНИИ,
КОНСТРУИРОВАНИИ, ИЗГОТОВЛЕНИИ, ЭКСПЛУАТАЦИИ СИСТЕМ
(ЭЛЕМЕНТОВ), ВАЖНЫХ ДЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ
┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ Непосредственные причины │ Коренные причины │ ├────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤ │ Внутренние │ ├────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤ │Обусловлены: │Обусловлены ошибками организации│ │- изменениями физического состояния; │работ и их качеством при: │ │- изменениями химических процессов; │- эксплуатации; │ │- изменениями условий окружающей среды; │- техобслуживании; │ │- ошибками персонала, ошибочными │- ремонте; │ │решениями при осуществлении деятельности│- выводе из эксплуатации │ │(эксплуатация, техобслуживание, ремонт, │ │ │вывод из эксплуатации) в отношении │ │ │систем (элементов), важных для │ │ │безопасности │ │ ├────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤ │ Внешние │ ├────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤ │Обусловлены ошибками персонала, │Обусловлены ошибками организации│ │ошибочными решениями при осуществлении │работ и их качеством при: │ │деятельности (проектирование, конструи- │- проектировании; │ │рование, изготовление, строительство, │- конструировании; │ │монтаж, наладка и испытания) в отношении│- изготовлении; │ │систем (элементов), важных для │- строительстве; │ │безопасности │- монтаже; │ │ │- наладке; │ │ │- испытаниях │ └────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
41. Непосредственные и коренные причины возникновения нарушений требований по обеспечению безопасности при проектировании, конструировании, изготовлении, строительстве, монтаже, наладке, испытаниях, эксплуатации, техобслуживании, ремонте, выводе из эксплуатации систем (элементов), важных для безопасности, подразделяются на причины внутреннего и внешнего происхождения.
42. Непосредственные причины возникновения нарушений внутреннего происхождения обусловлены следующими факторами:
1) изменениями физического состояния;
2) изменениями химических процессов;
3) изменениями условий эксплуатации;
4) ошибками персонала, ошибочными решениями при осуществлении деятельности (эксплуатация, техобслуживание, ремонт, вывод из эксплуатации) в отношении систем (элементов), важных для безопасности.
43. Коренные причины возникновения нарушений внутреннего происхождения обусловлены ошибками организации работ и их качеством при эксплуатации, техобслуживании, ремонте, выводе из эксплуатации (то есть при эксплуатации и выводе из эксплуатации).
44. Непосредственные причины возникновения нарушений внешнего происхождения обусловлены ошибками персонала, ошибочными решениями при осуществлении деятельности (проектирование, конструирование, изготовление, строительство, монтаж, наладка, испытания (т.е. до ввода в эксплуатацию).
45. Коренные причины возникновения нарушений внешнего происхождения обусловлены ошибками организации работ и их качеством при проектировании, конструировании, изготовлении, строительстве, монтаже, наладке, испытаниях (т.е. до ввода в эксплуатацию).
46. По событию, приведшему к выявленному нарушению, и соответствующим классификаторам нарушений согласно Приложениям N 3, 4, 6, 7 к настоящему Руководству по безопасности определяется невыполненная рабочая функция, работа.
47. Для каждого объекта рекомендуется разработать и использовать пошаговый алгоритм действий в форме получения на вопросы ответов "да - нет", касающихся выявления в организации причин нарушения выполнения рабочей функции, работы и ее качества, указанных в соответствующих классификаторах.
Используя пошаговый алгоритм действий, определяются:
- фактор, обусловивший проявление (наличие) нарушения;
- непосредственная причина нарушения;
- коренная причина нарушения.
Алгоритм определения непосредственных и коренных причин возникновения нарушений требований по обеспечению безопасности при проектировании, конструировании, изготовлении, строительстве, монтаже, наладке, испытаниях, эксплуатации, техобслуживании, ремонте, выводе из эксплуатации систем (элементов), важных для безопасности, представлен в Приложении N 9 к настоящему Руководству по безопасности.
48. Для установления должностных лиц поднадзорных организаций, допустивших создание обстоятельств наличия (проявления) непосредственных причин нарушений, рекомендуется использовать пошаговый алгоритм действий, приведенный в Приложении N 10 к настоящему Руководству по безопасности.
49. По установленным таким образом причинам возникновения нарушений требований по обеспечению безопасности поднадзорным организациям рекомендуется разрабатывать мероприятия по их устранению и недопущению повторения, а также рассматривать вопрос о привлечении должностных лиц поднадзорных организаций, допустивших создание обстоятельств наличия (проявления) непосредственных причин нарушений, к ответственности.
50. В Приложении N 11 к настоящему Руководству по безопасности приведены конкретные примеры использования настоящего Руководства по безопасности при установлении непосредственных и коренных причин возникновения нарушений требований к обеспечению безопасности.
