V. Определение причин возникновения нарушений, обусловленных ошибками работников (персонала)
V. Определение причин возникновения нарушений,
обусловленных ошибками работников (персонала) 
22. Причины возникновения нарушений, обусловленных ошибками работников (персонала), рекомендуется определять в соответствии с классификатором, приведенным в таблице N 1 настоящего Руководства по безопасности.
Таблица N 1
КЛАССИФИКАТОР ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ НАРУШЕНИЙ,
ОБУСЛОВЛЕННЫХ ОШИБКАМИ РАБОТНИКОВ (ПЕРСОНАЛА)
┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │ Непосредственные причины │ Коренные причины │ ├────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ Ресурсная неготовность │ ├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┤ │Не назначен исполнитель │Несовершенство системы административного│ │Не назначено контролирующее лицо│управления │ ├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Дефицит персонала │Несовершенство системы ресурсного │ │Дефицит технических средств │обеспечения работ │ │Дефицит материальных средств │ │ │Дефицит финансовых средств │ │ ├────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ Неготовность исполнителей и контролирующих лиц │ ├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┤ │Незнание должностных функций │Несовершенство системы │ │Незнание предмета деятельности │подготовки персонала │ │Незнание процедуры │ │ │Отсутствие навыков │ │ ├────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ Медицинская и психофизиологическая неготовность исполнителей │ │ и контролирующих лиц │ ├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┤ │Неисполнение должностных функций│Несовершенство системы формирования │ │ │культуры безопасности. Игнорирование │ │ │результатов медицинского и │ │ │психофизиологического обследования. │ ├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Ошибочные действия │Личностные качества │ ├────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ Неготовность процедур выполнения и контроля выполнения работ │ ├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┤ │Отсутствие процедур │Несовершенство системы обращения │ │Некорректность процедур │с документацией │ └────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
23. Непосредственные причины возникновения нарушений, обусловленных ошибками работников (персонала), подразделяются на причины внутреннего и внешнего происхождения. Причины внутреннего происхождения отражают физическое, физиологическое и эмоциональное состояния исполнителя работ (наличие медицинских и психофизиологических противопоказаний). Причины внешнего происхождения отражают несовершенство его теоретических знаний, знаний эксплуатационной документации, технологического процесса, личностных качеств.
24. Коренные причины возникновения нарушений указывают на внешние обстоятельства относительно исполнителя работ, обусловленные ошибками в организации работ с документацией и персоналом.
25. Определение причин возникновения нарушений базируется на положении о том, что нарушения, обусловленные ошибками работников (персонала), являются следствием несоблюдения персоналом поднадзорных объектов условий, обеспечивающих выполнение системой организационного обеспечения производственного процесса заданных ей рабочих функций (работ). Такими условиями являются:
1) обеспечение ресурсной готовности выполнения работ;
2) обеспечение технической, медицинской и психофизиологической готовности исполнителей работ и контролирующих лиц;
3) обеспечение готовности процедур выполнения и контроля выполнения работ.
Каждое из условий готовности имеет признаки выполнения.
26. Признаки обеспечения ресурсной готовности выполнения работ:
1) исполнитель работ назначен;
2) контролирующее лицо назначено;
3) работа обеспечена техническими средствами;
4) работа обеспечена материальными средствами;
5) работа обеспечена финансовыми средствами.
27. Признаки обеспечения технической готовности исполнителей работ и контролирующих лиц:
1) знают должностные функции;
2) знают предмет деятельности;
3) знают процедуры;
4) имеют навыки выполнения работ.
28. Признаки обеспечения готовности процедур выполнения и контроля выполнения работ:
1) процедуры имеются;
2) процедуры корректны.
29. Признаки обеспечения медицинской и психофизиологической готовности исполнителей работ определяются методикой психофизиологического анализа, используемой лабораторией психофизиологического обследования, результатами медицинского обследования. Задача инспекции состоит в проверке факта учета результатов медицинского и психофизиологического обследования должностными лицами, допускающими исполнителя к работе.
30. Поскольку нарушения можно квалифицировать как следствие невыполнения условий обеспечения готовности, непосредственными причинами возникновения нарушений являются признаки невыполнения этих условий.
В классификаторе причин возникновения нарушений, обусловленных ошибками работников (персонала), приведенном в таблице N 1 настоящего Руководства по безопасности, невыполнение условий обеспечения готовности включает в себя ресурсную неготовность, техническую неготовность исполнителей и контролирующих лиц, медицинскую, психофизиологическую неготовность исполнителей и контролирующих лиц, неготовность процедур выполнения и контроля выполнения работ с указанием признаков неготовности, которые одновременно являются непосредственными причинами возникновения нарушений. Коренные причины возникновения нарушений выражаются как обстоятельства наличия (проявления) непосредственных причин нарушений.
31. По событию, приведшему к выявленному нарушению, и соответствующему классификатору нарушения согласно Приложениям N 3 - 5 к настоящему Руководству по безопасности определяется невыполненная рабочая функция, работа.
32. В форме "да - нет" рекомендуется получить ответы на следующие вопросы, касающиеся выявления формальных признаков обеспечения работ квалифицированным персоналом и документацией (под персоналом подразумеваются исполнители и контролирующие лица):
1) установлена ли процедура выполнения работы?
2) корректна ли процедура?
3) назначен ли персонал для выполнения работы?
4) является ли ее выполнение должностной обязанностью персонала?
5) прошел ли персонал подготовку в объеме процедуры?
6) прошел ли персонал проверку знаний по процедуре?
7) ознакомлен ли персонал со своими должностными инструкциями и процедурой?
8) допущен ли персонал к самостоятельной работе?
33. Отрицательным ответом (ответами) обозначается непосредственная причина (причины) возникновения нарушения. Так, например, если отрицательный ответ получен на вопрос: "Прошел ли персонал подготовку в объеме процедуры?", то причина возникновения нарушения формулируется согласно классификатору причин возникновения нарушений, обусловленных ошибками работников (персонала), как "Незнание процедуры".
34. В случае если на все вопросы получены положительные ответы, свидетельствующие о формальном обеспечении работы, то рекомендуется получить ответы на следующие вопросы:
1) знает ли исполнитель должностную инструкцию?
2) знает ли предмет деятельности?
3) знает ли и понимает ли процедуру выполнения работы?
4) имеет ли практические навыки?
35. По содержанию ответов можно сделать выводы о состоянии системы подготовки и поддержания квалификации персонала и о его личностных качествах.
36. Так, например, в случае, если персонал знает, понимает процедуру и умеет ее выполнять, но делает неверные практические шаги, то непосредственная причина возникновения нарушения квалифицируется как "Ошибочные действия". Если персонал знает, понимает процедуру и умеет ее выполнять, но не делает практических шагов, непосредственная причина возникновения нарушения квалифицируется как "Неисполнение должностных функций".
Для определения коренных причин возникновения нарушения в этих двух случаях рекомендуется получить ответы на следующие вопросы:
1) прошел ли исполнитель подготовку по формированию культуры безопасности?
2) имеются ли медицинские и психофизиологические противопоказания к исполнению заданной работы?
37. В случае положительного ответа на вопрос, содержащийся в подпункте 1 пункта 36, и отрицательного на вопрос, содержащийся в подпункте 2 пункта 36, коренная причина возникновения нарушения квалифицируется как "Личностные качества".
Алгоритм определения непосредственных и коренных причин возникновения нарушений, обусловленных ошибками работников (персонала), представлен в Приложении N 8 к настоящему Руководству по безопасности.
38. Для установления должностных лиц поднадзорных организаций, допустивших создание обстоятельств наличия (проявления) непосредственных причин возникновения нарушений, рекомендуется:
1) получить ответ на вопрос: "Какая работа не выполнена?" Если получен корректный ответ, то:
2) получить ответ на вопрос: "Формализована ли работа в производственной инструкции?" Если ответ "нет", то ответственность за нарушение несут разработчик инструкции и лицо, его контролирующее. Если ответ "да", то:
3) получить ответ на вопрос: "Назначен ли персонал для выполнения этой работы?" Если ответ "нет", то ответственность за нарушение несет должностное лицо, обязанное его назначить. Если ответ "да", то:
4) получить ответ на вопрос: "Является ли исполнение работы должностной обязанностью персонала?" Если ответ "нет", то ответственность за нарушение несут разработчик должностной инструкции и лицо, допустившее персонал к работе. Если ответ "да", то:
5) получить ответ на вопрос: "Прошел ли персонал подготовку в объеме производственной инструкции по выполнению работы?" Если ответ "нет", то ответственность за нарушение несут разработчик программы подготовки и лицо, контролирующее выполнение этой программы. Если ответ "да", то:
6) получить ответ на вопрос: "Ознакомлен ли персонал с должностной и производственной инструкциями?". Если ответ "нет", то ответственность за нарушение несут соответствующее должностное лицо и лицо, его контролирующее. Если ответ "да", то:
7) получить ответ на вопрос: "Прошел ли персонал проверку знаний по выполнению работы?". Если ответ "нет", то ответственность за нарушение несут руководитель подготовки персонала и лицо, его контролирующее. Если ответ "да", то:
8) получить ответ на вопрос: "Допущен ли персонал к самостоятельной работе?". Если ответ "нет", то ответственность за нарушение несут соответствующее должностное лицо и лицо, его контролирующее. Если ответ "да", то:
9) проверить, знает ли персонал порядок выполнения работы. Если ответ "нет", то это - несовершенство системы подготовки персонала, а отказ по непосредственной причине можно квалифицировать как ошибку персонала. Если ответ "да", то:
10) проверить, понимает ли персонал порядок выполнения работы. Если ответ "нет", то это - несовершенство системы подготовки персонала, а отказ по непосредственной причине можно квалифицировать как ошибочное решение персонала. Если ответ "да", то:
11) получить ответ на вопрос: "Имеются ли медицинские противопоказания у персонала к выполнению работы?". Если ответ "да", то ответственность за нарушение несут соответствующие должностные лица, проигнорировавшие рекомендации медицинской комиссии, и лица, их контролирующие. Если ответ "нет", то:
12) получить ответ на вопрос: "Имеются ли у персонала психофизиологические противопоказания к выполнению работы?". Если ответ "да", то ответственность за нарушение несут соответствующие должностные лица, проигнорировавшие рекомендации психофизиологической лаборатории, и лица, их контролирующие.
39. Алгоритм установления должностных лиц поднадзорных организаций, допустивших создание обстоятельств наличия (проявления) непосредственных причин возникновения нарушений, представлен в Приложении N 10 к настоящему Руководству по безопасности.
