Приложение 4. ФОРМА ТАЛОНА НА ПРАВО ПРОИЗВОДСТВА ОГНЕВЫХ РАБОТ В ПОДЗЕМНЫХ ВЫРАБОТКАХ И НАДШАХТНЫХ ЗДАНИЯХ

Приложение N 4

ФОРМА ТАЛОНА НА ПРАВО ПРОИЗВОДСТВА ОГНЕВЫХ РАБОТ
В ПОДЗЕМНЫХ ВЫРАБОТКАХ И НАДШАХТНЫХ ЗДАНИЯХ

Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Профессия ________________________________________________________
Квалификационное удостоверение N ______ выдано ___________________
                                                  (кем, когда)
__________________________________________________________________

Талон действителен в течение одного года со дня выдачи.

Председатель экзаменационной комиссии _______________________
                                             (подпись)
М.П.

Талон продлен до _____________________
Председатель экзаменационной комиссии ____________________________
                                             (подпись)
М.П.

Талон продлен до _____________________
Председатель экзаменационной комиссии ____________________________
                                             (подпись)
М.П.