Приложение 10.
Приложение N 10
к приказу Федерального агентства связи
от 22.11.2016 N 255 
Типовая форма согласия
на обработку персональных данных федерального
государственного гражданского служащего Федерального
агентства связи, иных субъектов персональных данных
г. ______________ "__" ___________ 20__ г.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
зарегистрированный(ная) по адресу _____________________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт, серия ____ _________ выдан ______________ ________________________
(дата) (кем выдан)
__________________________________________________________________________,
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным
должностным лицам ________________________________________________________,
(наименование государственного органа)
зарегистрированного по адресу: _______________________________________,
на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих
персональных данных:
- фамилия, имя, отчество (при наличии);
- прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в
случае изменения);
- число, месяц, год рождения;
- место рождения;
- информация о гражданстве (гражданствах);
- вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование
органа, выдавшего его, дата выдачи;
- адрес и дата регистрации (снятия с регистрационного учета) по месту
жительства (месту пребывания);
- номер контактного телефона или сведения о других способах связи;
- реквизиты страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования;
- идентификационный номер налогоплательщика;
- реквизиты страхового медицинского полиса обязательного медицинского
страхования;
- реквизиты свидетельства государственной регистрации актов
гражданского состояния;
- сведения о семейном положении, составе семьи и сведения о близких
родственниках (в том числе бывших мужьях (женах));
- сведения о трудовой деятельности и реквизиты трудовой книжки;
- сведения о воинском учете и реквизиты документов воинского учета;
- сведения об образовании, в том числе о послевузовском
профессиональном образовании (наименование и год окончания образовательного
учреждения, наименование и реквизиты документа об образовании,
квалификация, специальность по документу об образовании, ведомость с
отметками);
- ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов,
аттестатов);
- информация о владении иностранными языками, степень владения;
- медицинское заключение по установленной форме об отсутствии
заболевания, препятствующего поступлению на гражданскую службу или ее
прохождению;
- фотография;
- сведения о прохождении государственной гражданской службы (в том
числе дата, основания поступления на государственную гражданскую службу и
назначения на должность государственной гражданской службы, должность
государственной гражданской службы, дата, основания назначения, перевода,
перемещения на иную должность государственной гражданской службы,
наименование замещаемых должностей государственной гражданской службы с
указанием структурных подразделений, размер денежного содержания,
результаты аттестации на соответствие замещаемой должности государственной
гражданской службы);
- сведения, содержащиеся в служебном контракте, дополнительных
соглашениях к служебному контракту;
- сведения о пребывании за границей;
- сведения о классном чине государственной гражданской службы,
дипломатическом ранге, воинском или специальном звании, классном чине
правоохранительной службы, классном чине гражданской службы субъекта
Российской Федерации, квалификационном разряде государственной службы,
квалификационном разряде или классном чине муниципальной службы;
- сведения о судимостях;
- сведения об оформленных допусках к государственной тайне;
- сведения о государственных наградах, иных наградах, знаках отличия,
поощрениях;
- сведения о профессиональной переподготовке и (или) повышении
квалификации;
- сведения об отпусках;
- сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера;
- номер расчетного счета;
- номер банковской карты.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях
обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской
Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на государственную
гражданскую службу Российской Федерации, ее прохождением и прекращением
(трудовых и непосредственно связанных с ними отношений) для реализации
полномочий, возложенных на ________________________________________________
(наименование государственного органа)
действующим законодательством.
Я ознакомлен(а), что:
1) согласие на обработку персональных данных действует с даты
подписания настоящего согласия в течение всего срока федеральной
государственной гражданской службы (работы) в Федеральном агентстве связи;
2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на
основании письменного заявления в произвольной форме;
3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных,
___________________________________________________________________________
(наименование государственного органа)
вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при
наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2
статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных";
4) после увольнения с федеральной государственной гражданской службы
(прекращения трудовых отношений) персональные данные хранятся в ___________
___________________________________________________________________________
(наименование государственного органа)
в течение срока хранения документов, предусмотренных действующим
законодательством Российской Федерации;
5) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут
обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных
законодательством Российской Федерации на Федеральное агентство связи,
полномочий и обязанностей.
____________________ _______________ ________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
