ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

19 марта 2020 года

ВРЕМЕННОЕ РУКОВОДСТВО

ОПЕРАТИВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ВЕДЕНИЮ СЛУЧАЕВ COVID-19 В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
И ОБЩЕСТВЕ

Общие сведения

Документ предназначен для использования должностными лицами системы здравоохранения, а также иными представителями органов власти, ответственных за принятие решение в данной области. Понимая, что возможности систем здравоохранения по осуществлению мер реагирования на вызовы, связанные с COVID-19, проверяются на прочность, данный документ подготовлен в качестве руководства для координации действий по лечению пациентов с COVID-19, обеспечивающих указанным пациентам доступ к жизненно важному лечению, и не ставя при этом под угрозу цели общественного здравоохранения и безопасность работников здравоохранения.

Рекомендации направлены на два ключевых блока:

1. Основные мероприятия общественного здравоохранения независимо от сценария передачи; и

2. Основные действия, которые необходимо предпринять в зависимости от сценария передачи, чтобы обеспечить своевременный ответ клинических действий.

Цели общественного здравоохранения на всех этапах реализации плана по обеспечению готовности и ответных действий заключаются в следующем:

- Предотвратить вспышки, задержать распространение, замедлить и остановить передачу болезни.

- Обеспечить оптимальную помощь всем пациентам, особенно тяжело больным.

- Минимизировать влияние эпидемии на системы здравоохранения, системы социального обслуживания населения, а также экономическую активность.

Рисунок (не приводится)

Исходя из данных от самой большой группы пациентов с COVID-19, примерно в 40% случаях COVID-19 проходит в легкой форме, предусматривающей в основном симптоматическое лечение не требующее стационарного размещения; около 40% случаев COVID-19 - заболевание средней тяжести, которое может потребовать стационарного лечения; у 15% пациентов заболевание может проходить в тяжелой форме, требующей кислородной терапии или иного лечения в условиях стационара; и примерно 5% случаев - это критическая степень тяжести заболевания, при которой требуется искусственная вентиляция легких. <1>

--------------------------------

Тем не менее, развитие вспышки в некоторых странах показало более высокую долю тяжелых и критических случаев COVID-19 и необходимость быстрого наращивания мощностей для предотвращения быстрого истощения биомедицинских материалов и кадровых ресурсов. В некоторых странах наблюдается удвоение показателей заболеваемости каждые 3 дня. <2>

--------------------------------

Сценарии передачи

Страны или субнациональные районы должны будут быстро реагировать на один или несколько эпидемиологических сценариев. В настоящее время наблюдаются четыре сценария передачи: <3>

--------------------------------

1. Страны, в которых отсутствуют выявленные случаи (отсутствие случаев болезни);

2. Страны с одним или несколькими случаями, импортированными или приобретенными на месте (спорадические случаи);

3. Страны, в которых наблюдаются случаи кластерного заражения, объединенные по времени, географическому местоположению или общим контактам (кластеры случаев);

4. Страны, где наблюдаются более крупные вспышки локальной передачи (передача в сообществе).

Страны могут столкнуться с одним или несколькими из этих сценариев на субнациональном уровне и должны адаптировать свои подходы к национальным условиям. Что касается клинической помощи, необходимо незамедлительно предпринять шесть основных мер, масштаб которых будет в дальнейшем расширяться в соответствии с эпидемиологическими сценариями (см. Таблицу 3).

Рисунок (не приводится)

Данный документ подготовлен в качестве руководства по ключевым действиям, которые необходимы для своевременной активации клинического реагирования в зависимости от сценария передачи.

Сценарий и стратегические приоритеты

Таблица 1. Основные рекомендации, основанные на серьезности случая и факторах риска, независимо от сценария передачи

Тяжесть случая заболевания, факторы риска <1>
Рекомендации
Легкая форма;
Форма средней тяжести, без факторов риска
Пациент должен быть проинструктирован о самоизоляции и должен связаться с информационным центром по вопросам, связанным с COVID-19 для консультации по прохождению тестирования и получения иной информации.
Проверьте случаи с подозрением на COVID-19 согласно лабораторно-диагностической стратегии.
Изоляция/совместное содержание в:
- медицинских учреждениях, если позволяют ресурсы;
- общественных учреждениях (например, стадионах, спортзалах, отелях), имеющих доступ к быстрым медицинским консультациям (т.е. Смежный медицинский пункт по COVID-19/ пункт неотложной медицинской помощи - тип 1, дистанционная оказание медицинских услуг) <4>;
Самоизоляция дома в соответствии с рекомендациями ВОЗ.
Форма средней степени тяжести, при наличии факторов риска;
Тяжелая форма;
Критический случай
Пациент должен быть проинструктирован о том, чтобы как можно скорее самоизолироваться и позвонить на горячую линию COVID-19 для экстренного направления на лечение.
Госпитализация для изоляции (или группового содержания) и стационарного лечения.
Проведение лабораторной диагностики для случаев с подозрением на COVID-19 в соответствии со стратегией диагностики.

--------------------------------

<1> Известные факторы риска развития тяжелой формы COVID-19: возраст старше 60 лет, артериальная гипертензия, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хронические респираторные заболевания, нарушения иммунитета.

Примечание: вероятные случаи должны быть повторно тестированы незамедлительно

Таблица 2. Краткий обзор стратегических приоритетов в зависимости от сценария передачи

Сценарий
Приоритеты
Отсутствие случаев заболевания
1.
Установите протоколы скрининга и сортировки во всех точках доступа к системе здравоохранения, включая центры первичной медико-санитарной помощи, клиники, отделения неотложной помощи в больницах и перепрофилированные центры.
2.
Настройте телефонную горячую линию COVID-19 и справочную систему для направления пациентов в соответствующее учреждение для клинической оценки и/или тестирования в соответствии с местным протоколом.
3.
Установите палаты в медицинских учреждениях, предназначенные для пациентов с COVID-19.
4.
Проводите активный поиск случаев заболевания, отслеживание и мониторинг контактов, карантин контактов и изоляцию пациентов с подозрением на COVID-19.
5.
Подготовьтесь к следующему сценарию событий.
Спорадические случаи
1.
Проводите скрининг и сортировку пациентов во всех точках доступа к системе здравоохранения, включая центры первичной медицинской помощи, клиники, отделения неотложной помощи в больницах и специально переоборудованные центры.
2.
Уход за всеми пациентами с подозрением на COVID-19 и пациентами с подтвержденным диагнозом COVID-19 должен проводиться в изоляции (или общей группе) в специально отведенном для лечения COVID-19 помещении в соответствии со степенью тяжести заболевания и потребностями в неотложной помощи для лечения (Таблица 1).
3.
Продолжайте быстрое и тщательное отслеживание контактов и помещение контактов в карантин.
4.
Подготовьтесь к следующему сценарию событий.
Кластеры случаев
1.
Проверка и сортировка во всех точках доступа к системе здравоохранения, включая центры первичной медицинской помощи, клиники, отделения неотложной помощи в больницах и специально переоборудованные площадки.
2.
Уход за всеми пациентами с COVID-19 должен проводиться в специально выделенной зоне лечения, в зависимости от степени тяжести заболевания и потребностей в неотложной помощи в соответствии с рекомендациями, указанными в Таблице 1.
3.
Мобилизация путем перепрофилирования палат или отделений интенсивной терапии в палаты и больницы для лечения COVID-19.
4.
В случаях, когда медицинские учреждения больше не могут справиться с количеством пациентов с легкой формой болезни или болезнью средней степени тяжести, изолируйте пациентов, которые не подвержены высокому риску развития тяжелой формы (возраст < 60 лет, нет сопутствующих заболеваний), либо в перепрофилированных общественных учреждениях (например, стадионах, гимназиях, отелях или палатках), имеющих доступ к быстрым медицинским консультациям (т.е. через смежный специальный медицинский пункт COVID-19, дистанционных медицинских консультаций), или дома в соответствии с рекомендациями ВОЗ <5>. Если у пациента появляются симптомы, которые могут соответствовать осложнениям, обеспечьте быстрое направление пациента в больницу.
5.
Запланируйте новые здания и помещения для расширения системы здравоохранения, исходя из предположения, что число случаев будет удваиваться каждые 3 - 7 дней в зависимости от эффективности мероприятий общественного здравоохранения.
Передача в сообществе
1.
Скрининг и сортировка во всех точках доступа к системе здравоохранения, включая центры первичной медицинской помощи, клиники, отделения неотложной помощи в больницах и специальные переоборудованные центры.
2.
Уход за всеми пациентами с COVID-19 должен проводиться в специально выделенной зоне лечения, в зависимости от степени тяжести заболевания и потребностей в неотложной помощи в соответствии с рекомендациями, указанными в Таблице 1.
3.
Расширяйте систему здравоохранения новыми структурами, созданными для оказания медицинской помощи, включая быстрое увеличение количества больниц, определенных для лечения пациентов с COVID-19.
4.
Новые больницы или временные помещения могут служить для улучшения ухода за пациентами с COVID-19 или обеспечения основных медицинских услуг, в зависимости от национальной стратегии.
5.
Пункты консультирования действуют по модели централизованной координации, при которой устанавливается центральное отделение для направления на лечение COVID-19, а все иные медицинские учреждения в каждом географическом районе направляют пациентов в ближайший центр (см. Путь направления на лечение b).
6.
Ведение всех пациентов с подтвержденным диагнозом с легкой и средней степенью тяжести заболевания при низких/средних факторах риска в специализированных перепрофилированных общественных учреждениях (например, стадион, в спортзал, отель или в палатка), имеющих доступ к быстрым медицинским консультациям (т. е. через смежный специальный медицинский пункт COVID-19, дистанционное оказание медицинских услуг) или дома в соответствии с рекомендациями ВОЗ и национальным или субнациональным потенциалом <5>. Если у пациента развиваются симптомы, которые могут соответствовать признакам тяжелой формы заболевания или осложнениям, обеспечьте быстрое помещение пациента в больницу.
7.
В зависимости от стратегии и возможностей тестирования, пациенты с легкой и средней степенью тяжести заболевания могут не проходить диагностическое тестирование. Таким пациентам может быть рекомендована самоизоляция в перепрофилированных общественных центрах, либо дома.

Неотложные мероприятия в сфере общественного здравоохранения

Таблица 3. Краткий обзор неотложных мероприятий в сфере общественного здравоохранения, необходимых независимо от сценария передачи

Информирование общественности
Сообщения должны включать следующее:
1.
Симптомы COVID-19: различие между симптомами легкой и тяжелой формой болезни. Пациентов с легкой степень тяжести заболевания следует изолировать, чтобы уменьшить передачу заболевания, и попросить самоизолироваться дома и позвонить на информационную линию по COVID для получения рекомендаций по лабораторной диагностике и направлению на лечение. Пациенты с легкой и средней формой заболевания могут быть изолированы либо в медицинских учреждениях, перепрофилированных общественных учреждениях (например, стадион, спортзал, отель или палатка), имеющих быстрый доступ к медицинским консультациям (т.е. в прилегающем специализированном медицинском пункте COVID-19, дистанционное оказание медицинских услуг), либо дома. Тяжелобольные пациенты должны позвонить на горячую линию COVID для экстренной госпитализации в медицинском учреждении.
2.
Призыв ко всем гражданам соблюдать гигиену рук, мытье рук, дыхательную гигиену и физическое дистанцирование.
3.
Информацию о местной круглосуточной телефонной горячей линии по COVID-19 или иному выделенному номеру для связи, по которому пациенты могут звонить для получения информации и указаний о том, когда и куда им следует обратиться за медицинской помощью.
4.
Информацию о социальных сетях местных органов власти, ответственных за распространение конкретной информации о COVID-19.
5.
Информацию о координации действий местных органов власти, отделов общественного здравоохранения/районных медицинских работников, служб догоспитальной помощи (включая работников общественного здравоохранения, общественных медико-санитарных работников службы скорой медицинской помощи) и больницами.
Готовность медицинских учреждений
1.
Проведите оценку готовности медицинских учреждений в целях анализа имеющегося потенциала по обеспечения мер реагирования.
2.
Введите или усильте протоколы скрининга и сортировки во всех точках первого контакта с системой здравоохранения, включая центры первичной медико-санитарной помощи, клиники и отделения неотложной помощи в больницах. <6>
3.
Убедитесь, что каждое учреждение способно обеспечить базовую неотложную помощь (БНП) для тяжелобольных пациентов, а затем активируйте систему перенаправления пациентов для прохождения лечения <7>.
4.
Разработайте план закупок и распределения средств индивидуальной защиты (СИЗ) и биомедицинского оборудования (включая кислород, вентиляторы легких), включая план на случай непредвиденных ситуаций.
5.
Разработайте политику ограничения посещений, например, в отношении посетителей больных с подтвержденным диагнозом или посетителей с острой респираторной инфекциейя (ОРИ), в том числе для родителей или опекунов, сопровождающих несовершеннолетних пациентов.
6.
Оцените диагностические и лабораторные возможности, определите стратегию проведения лабораторной диагностики и прогнозируйте рост объема работ.
Готовность медицинского персонала
1.
Обеспечьте необходимое количество персонала для взаимодействия с с пациентами, посетителями и СМИ.
2.
Укрепите меры по профилактике и контролю инфекций (ПКИ) для снижения риска заражения среди медицинских работников и развития внутрибольничной инфекции; это включает определение координаторов по ПКИ, обучение мерам ПКИ в отношении COVID-19, обеспечение доступности ключевых документов на всех уровнях оказания помощи (инструкции, коммуникационные материалы - визуальные оповещения для скрининга), внедрение политики приема посетителей и политики снабжения расходными материалами для ПКИ.
3.
Укрепите систему клинического ведения больных; проведите обучение по клиническому ведению пациентов с COVID-19 для персонала больницы, обеспечьте наличие ключевых руководящих документов (инструкции, руководство).
4.
Разработайте планы укомплектования персоналом для выявления и надлежащего надзора за персоналом в целях перепрофилирования и возрастающей нагрузки на систему здравоохранения на уровне медицинского учреждения на основе локальной и национальной стратегии.
5.
Усильте меры по защите здоровья, безопасности и охране труда работников здравоохранения - предотвращение насилия, устранение усталости, доступ к медицинской помощи и социальной поддержке.
Готовность реферальной системы (системы направления на лечения) <8>
1.
Сообщите подробную информацию о назначенных учреждениях для лечения COVID-19 во все командные и диспетчерские центры для соответствующей сортировки в пункт назначения.
2.
Выделите транспортные средства и машины скорой помощи для всех пациентов с подозрением на COVID-19 или подтвержденных случаев COVID-19. Убедитесь, что меры ПКИ всегда соблюдаются во время выявления пациентов и их транспортировки <9> и что транспортные средства дезинфицируются должным образом.
3.
Рассмотрите вопрос о создании расширенного скрининга и соответствующих маршрутов перенаправления на лечение (например, амбулаторные клиники).
Определить зоны лечения COVID-19 в медицинских учреждениях
1.
Создайте зоны лечения COVID-19 в медицинских учреждениях (комнаты/палаты/отделения) или выделите отдельные больницы для лечения COVID-19.
а.
Помещения для проведения лечения COVID-19 должны быть спроектированы так, чтобы обеспечить выполнение всех необходимых действий по ПКИ.
б.
Помещения для проведения лечения COVID-19 должны быть спроектированы с учетом возможности проведения жизненно важной кислородной терапии. Большинству пациентов, госпитализированных с тяжелой формой болезни, понадобится кислород, а в ряде случаев потребуется вентиляция легких.
2.
Составьте план на случай резкого увеличения числа пациентов с COVID-19.
а.
План перепрофилирования палат для пациентов с тяжелой или критической формой болезни.
б.
План задействования общественных учреждений для изоляции пациентов с легкой формой или средней степенью тяжести болезни или план для самоизоляции пациентов дома.
3.
Проведите переоценку критериев выписки пациентов и нахождения пациентов с COVID-19 во время периода восстановления.
Поддерживать систему обеспечения основными медицинскими услугами
1.
Создайте упрощенные, специально разработанные механизмы управления и координации для дополнения протоколов реагирования. Влияние перепрофилирования потенциала системы здравоохранения на лечение COVID-19 следует оценивать на регулярной основе.
2.
Обеспечьте оказание основных медицинских услуг и предусмотрите, чтобы устойчивость функционирования учреждений не пострадали.
3.
Оптимизируйте или модифицируйте платформы предоставления основных услуг в сфере здравоохранения.
4.
Перераспределите кадровые ресурсы здравоохранения по мере необходимости.
5.
Разработайте консультативный механизм и механизм сотрудничества для определения приоритетов, не связанных с неотложной помощью.

Основные клинические мероприятия и меры ПКИ для различных сценариев передачи

Таблица 4. Основные клинические мероприятия и меры ПКИ для различных сценариев передачи
Отсутствие случаев болезни
Спорадические случаи
Кластеры случаев
Передача в сообществе
Пространство объекта, в том числе помещения для сортировки
Обычное пространство. Улучшенный скрининг и сортировка во всех точках первого доступа к системе здравоохранения.
Отдельные зоны обслуживания пациентов с COVID-19 в медицинских учреждениях (например, инфекционное отделение, комнаты для неотложной помощи или отделение интенсивной терапии).
Больше зон для ухода за пациентами, перепрофилированных для пациентов с COVID-19 в системе здравоохранения, особенно для пациентов с тяжелой формой заболевания.
Увеличение мест для лечения тяжелых случаев заболевания в новых больницах или временных больницах.
Штат сотрудников
Обычный персонал.
Привлечение и обучение дополнительного персонала.
Расширение штата (надзор за большим количеством персонала).
Приложить все усилия, чтобы обеспечить достаточное количество сотрудников.
Обучить весь персонал безопасному распознаванию и уходу за пациентами с COVID-19. Создать целевую группу по обеспечению мер ПКИ.
Расширенная модель бригады по уходу с ротацией (рабочие смены) или разделением задач и соответствующими изменениями в обязанностях.
Модель расширенной медицинской помощи и дополнительные группы неотложной медицинской помощи (EMT). <4>
Снабжение
Расходные материалы.
Расширенный каталог расходных материалов с подробными протоколами использования.
Сохранение, адаптация, повторное использование, когда это безопасно.
Активировать планирование действий в чрезвычайных ситуациях, если критически важного оборудования не хватает.
Оборудовать палаты для лечения пациентов с COVID-19.
Активировать планирование на случай непредвиденных обстоятельств и закупки необходимого оборудования и материалов.
Активировать расширенную цепочку местных поставок.
Определить необходимое оборудование и материалы, включая кислород.
Определить распределение жизненно важных ресурсов для медработников и пациентов.
Подготовить национальную цепочку поставок.
Подготовить расширенную местную цепочку поставок.
Национальная цепочка поставок.
Активировать расширенную глобальную цепочку поставок.
Подготовить расширенную цепочку поставок на глобальном уровне
Стандарт лечения
Обычная помощь с повышением уровня осведомленности и учетом потребностей первых пациентов с COVID-19.
Обычный уход и лечение для всех пациентов, в том числе с COVID-19.
Определить основные услуги. Посменная работа.
Рассмотреть возможность уменьшения числа встреч с пациентом на выборной основе, включая плановые хирургические процедуры.
Массовая интенсивная терапия (например, открытая реанимация для пациентов, размещенных общей группой).
Расширение зоны для проведения лечения
Нет требований к расширению.
Выделить 10 койко-мест для пациентов с подозрением на COVID-19.
Расширить зоны обслуживания пациентов с COVID-19 в 3 - 5 раз.
Расширить зоны обслуживания пациентов с COVID-19 в 5 - 8 раз

Направление пациентов на лечение

1. Скрининг и сортировка

Скрининг: зона учреждения, в которой индивид проходит осмотр и проверяется на наличие критерии заболевания; если человек классифицирован, как пациент с подозрением на COVID-19, действуйте согласно протоколу по COVID-19.

Изоляция: если у пациента обнаружены критерии заболевания, ему следует немедленно выдать маску и направить в отдельную зону (изолятор, если имеется). Между пациентом с подозрением на COVID-19 и другими пациентами должно быть расстояние не менее 1 м.

Сортировка: сортировка на основе определения остроты заболевания является стандартным методом сортировки пациентов в медицинских учреждениях. Данный метод используется в качестве основы для выявления пациентов, требующих немедленного медицинского вмешательства, пациентов, которые могут безопасно ждать, а также пациентов, нуждающихся в зависимости от их состояния в транспортировке в специальные медицинские учреждения. Для оценки степени тяжести пациентов их перевода в соответствующую зону учреждения или системы здравоохранения должен использоваться стандартный, одобренный механизм (например, Интегрированный межведомственный инструмент для сортировки).

Пример сценария 1: Пациент с легкой формой заболевания обеспокоен возможным заражением COVID-19. Пациент звонит на горячую линию по COVID-19 для получения информации. Пациент получает указание пройти тестирование в специально определенном для этой процедуры месте, пройти обследование в общественном центре или оставаться дома в самоизоляции (это определяется стратегией тестирования и доступными ресурсами медицинских учреждений).

Пример сценария 2: Пациент с тяжелой формой заболевания обеспокоен возможным заражением COVID-19. Пациент звонит в службу догоспитальной помощи, и к пациенту направляется бригада скорая помощь по COVID-19. Пациент доставляется в медицинское учреждение, обследуется как пациент с подозрением на COVID-19 и в зависимости от остроты заболевания определяется для получения лечения и оказания соответствующей неотложной помощи.

Рисунок (не приводится)

2. "Модель централизованной координации" (передача заболевания в сообществе)

Пример сценария: в период передачи заболевания в сообществе требуется множество зон для лечения COVID-19; рекомендуется применять модель централизованной координации при направлении на лечение.

Рисунок (не приводится)

Литература

1. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020. doi: 10.1001/jama.2020.2648. [Epub ahead of print]

2. Ministero della Salute. Nuovo coronavirus: Cosa c' da sapere. http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_8.jsp?lingua=italiano (accessed 18 March 2020).

3. World Health Organization. Critical preparedness, readiness and response actions for COVID-19.

4. World Health Organization. Emergency Medical Teams Initiative: Guidance and Publications.

5. World Health Organization. Considerations for quarantine of individuals in the context of containment for coronavirus disease (COVID-19).

6. World Health Organization. Infection prevention and control during health care when COVID-19 is suspected.

7. World Health Organization. Basic Emergency Care: approach to the acutely ill and injured.

8. Pan American Health Organization. Prehospital Emergency Medical Services Readiness Checklist for COVID-19: Instructive.

9. World Health Organization. Rational use of personal protective equipment for coronavirus diseases (COVID-19).