ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ПРИКАЗ
от 10 декабря 2010 г. N 455

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
СОСТАВЛЕНИЯ И УТВЕРЖДЕНИЯ ПЛАНА ФИНАНСОВО-ХОЗЯЙСТВЕННОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ БЮДЖЕТНЫХ И АВТОНОМНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ,
ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ РОСПОТРЕБНАДЗОРУ

В соответствии с пунктом 14 статьи 33 Федерального закона от 08.05.2010 N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 19, ст. 2291; 2010, 31, 4209) и подпунктом 6 пункта 3.3 статьи 32 Федерального закона от 12 января 1996 г. N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 3, ст. 145; 2010, N 19, ст. 2291), а также частью 13 статьи 2 Федерального закона от 3 ноября 2006 г. N 174-ФЗ "Об автономных учреждениях" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 45, ст. 4626; 2010, N 19, ст. 2291) приказываю:

1. Утвердить Порядок составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности федеральных бюджетных и автономных учреждений, подведомственных Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Приложение).

2. Настоящий Приказ вступает в силу с 1 января 2012 года.

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

Руководитель
Г.Г.ОНИЩЕНКО

Приложение

Утвержден
Приказом Роспотребнадзора
от 10.12.2010 N 455

ПОРЯДОК
СОСТАВЛЕНИЯ И УТВЕРЖДЕНИЯ ПЛАНА ФИНАНСОВО-ХОЗЯЙСТВЕННОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ БЮДЖЕТНЫХ И АВТОНОМНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ,
ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ РОСПОТРЕБНАДЗОРУ

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок определяет правила составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности (далее - План) федеральных бюджетных и автономных учреждений, подведомственных Роспотребнадзору (далее - Учреждения), и их обособленных (структурных) подразделений без прав юридического лица, осуществляющих полномочия по ведению бухгалтерского учета (далее - филиалы).

2. Учреждение составляет План в соответствии с настоящим Порядком на соответствующий финансовый год.

3. При необходимости Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека вправе дополнительно детализировать показатели Плана.

II. Порядок составления Плана

4. План составляется Учреждением (филиалом) по прилагаемой форме в тысячах рублей, с точностью до трех знаков после запятой по форме согласно приложению N 1 к настоящему порядку и содержит следующие части:

заголовочную;

содержательную;

оформляющую.

5. В заголовочной части Плана указываются:

гриф утверждения документа, содержащий наименование должности, подпись (и ее расшифровку) лица, уполномоченного утверждать План, и дату утверждения;

наименование документа, с указанием периода представленных сведений;

дата составления документа;

наименование Учреждения (филиала) - составителя Плана;

наименование органа, осуществляющего функции и полномочия учредителя;

дополнительные реквизиты, идентифицирующие Учреждение (адрес фактического местонахождения, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и значение кода причины постановки на учет (КПП) Учреждения);

финансовый год (финансовый год и плановый период), на который представлены содержащиеся в документе сведения;

наименование единиц измерения показателей, включаемых в План.

6. Содержательная часть Плана состоит из текстовой (описательной) части и табличной части.

6.1. В текстовой (описательной) части Плана указываются:

цели деятельности учреждения (филиала) в соответствии с федеральными законами, иными нормативными правовыми актами и уставом Учреждения (положением филиала);

виды деятельности Учреждения (филиала), относящиеся к его основным видам деятельности в соответствии с уставом Учреждения (положением филиала);

перечень работ, относящихся в соответствии с уставом (положением филиала) к основным видам деятельности Учреждения (филиала), предоставление (выполнение) которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе;

общая балансовая стоимость недвижимого государственного имущества на дату составления Плана (в разрезе стоимости имущества, закрепленного собственником имущества за Учреждением на праве оперативного управления; приобретенного учреждением (филиалом) за счет выделенных собственником имущества учреждения средств; приобретенного учреждением (филиалом) за счет доходов, полученных от иной приносящей доход деятельности);

общая балансовая стоимость движимого государственного имущества на дату составления Плана, в том числе балансовая стоимость особо ценного движимого имущества;

иная информация по решению Роспотребнадзора.

6.2. В табличной части Плана указываются:

показатели финансового состояния Учреждения (филиала) (данные о нефинансовых и финансовых активах, обязательствах на последнюю отчетную дату, предшествующую дате составления Плана) в следующем разрезе:

Показатели финансового состояния учреждения

┌────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│          Наименование показателя           │      Сумма, тыс. руб.      │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│   Нефинансовые активы, всего:              │                            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│   из них:                                  │                            │
│   недвижимое имущество, всего:             │                            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│     в том числе:                           │                            │
│     остаточная стоимость                   │                            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│   особо ценное движимое имущество, всего   │                            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│     в том числе:                           │                            │
│     остаточная стоимость                   │                            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│   Финансовые активы, всего                 │                            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│   из них:                                  │                            │
│     дебиторская задолженность по доходам   │                            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│     дебиторская задолженность по расходам  │                            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│   Обязательства, всего                     │                            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│   из них:                                  │                            │
│     просроченная кредиторская задолженность│                            │
└────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

Плановые (прогнозные) показатели по поступлениям и выплатам (расходам) Учреждения (филиала) в следующем разрезе:

Показатели по поступлениям и выплатам (расходам) учреждения

┌─────────────────────────┬───────┬───────────────────────────────────────┐
│ Наименование показателя │ Всего │              В том числе              │
│                         │       ├──────────────────────────┬────────────┤
│                         │       │    по лицевым счетам,    │ по счетам, │
│                         │       │   открытым в органах,    │ открытым в │
│                         │       │  осуществляющих ведение  │ кредитных  │
│                         │       │лицевых счетов учреждений │организациях│
├─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┼────────────┤
│  Остаток средств <*>    │       │                          │            │
├─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┼────────────┤
│  Поступления, всего:    │       │                          │            │
│  в том числе:           │       │                          │            │
├─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┼────────────┤
│                         │       │                          │            │
├─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┼────────────┤
│  Выплаты, всего:        │       │                          │            │
│  в том числе:           │       │                          │            │
├─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┼────────────┤
│                         │       │                          │            │
├─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┼────────────┤
│  Остаток средств <**>   │       │                          │            │
└─────────────────────────┴───────┴──────────────────────────┴────────────┘

--------------------------------

<*> Указывается планируемый остаток средств на начало планируемого года.

<**> Указывается планируемый остаток средств на конец планируемого года.

7. В целях формирования показателей Плана по поступлениям и выплатам (расходам), включенных в табличную часть Плана, Учреждение (филиал) составляет на этапе формирования проекта бюджета на очередной финансовый год (на очередной финансовый год и плановый период) проект Плана, исходя из представленной Роспотребнадзором информации о планируемых объемах:

субсидий на возмещение нормативных затрат, связанных с выполнением Учреждением в соответствии с государственным заданием государственных работ (далее - государственное задание);

бюджетных инвестиций.

8. Плановые (прогнозные) показатели проекта Плана по поступлениям формируются учреждением в разрезе:

субсидий на выполнение государственного задания;

бюджетных инвестиций;

поступлений от оказания Учреждениями (филиалами) государственных услуг (выполнения работ), относящихся в соответствии с уставом Учреждения (положением филиала) к его основным видам деятельности, предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, а также поступлений от иной приносящей доход деятельности;

прочих поступлений.

Суммы поступлений, указанные в абзацах втором, третьем настоящего пункта, формируются Учреждением (филиалом) на основании информации, полученной от Роспотребнадзора, в соответствии с пунктом 9 настоящего Порядка.

Суммы поступлений, указанные в абзаце четвертом настоящего пункта, Учреждение рассчитывает исходя из планируемого объема оказания услуг (выполнения работ) и планируемой стоимости их реализации.

9. Плановые показатели по выплатам формируются Учреждением (филиалом) в соответствии с настоящим Порядком в разрезе выплат на:

оплату труда и начисления на оплату труда;

услуги связи;

транспортные услуги;

коммунальные услуги;

арендную плату за пользование имуществом;

услуги по содержанию имущества;

прочие услуги;

пособия по социальной помощи населению;

приобретение основных средств;

приобретение нематериальных активов;

приобретение материальных запасов;

прочие расходы;

прочие выплаты, не запрещенные законодательством Российской Федерации.

9.1. Плановые объемы выплат, связанных с выполнением Учреждением (филиалом) государственного задания, формируются с учетом нормативных затрат, определенных в Порядке "Определения нормативных затрат на оказание федеральными бюджетными учреждениями Роспотребнадзора государственных услуг (выполнения работ) и нормативных затрат на содержание имущества федеральных бюджетных учреждений".

10. Объемы планируемых выплат (расходов), источником финансового обеспечения которых являются поступления от оказания Учреждениями (филиалами) услуг (выполнения работ), относящихся в соответствии с уставом Учреждения (Положения филиала) к его основным видам деятельности, предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, формируется Учреждением (филиалом) в соответствии с порядком определения платы, установленным Роспотребнадзором.

11. После утверждения в установленном порядке закона (решения) о бюджете План при необходимости уточняется Учреждением (филиалом) и направляется в Роспотребнадзор на утверждение.

Уточнение положений Плана, связанных с выполнением государственного задания, осуществляется с учетом показателей утвержденного государственного задания и размера субсидии на выполнение государственного задания.

12. Оформляющая часть плана. План должен подписываться должностными лицами, ответственными за содержащиеся в Плане данные, - руководителем Учреждения (филиала) (уполномоченным им лицом), главным бухгалтером Учреждения (филиала) или иным уполномоченным руководителем лицом и исполнителем документа.

12.1. В случае изменения подведомственности Учреждения План составляется в порядке, установленном органом исполнительной власти, который после изменения подведомственности будет осуществлять в отношении Учреждения функции и полномочия учредителя.

III. Требования к утверждению Плана

13. План Учреждения (План с учетом изменений) утверждается Роспотребнадзором.

14. План филиала (План с учетом изменений) утверждается руководителем учреждения.

15. Роспотребнадзор вправе в установленном им порядке предоставить право утверждать План (План с учетом изменений) Руководителю Учреждения.

Приложение
к Порядку составления
и утверждения плана
финансово-хозяйственной
деятельности федеральных
бюджетных и автономных
учреждений, подведомственных
Роспотребнадзору, утвержденному
Приказом Роспотребнадзора
от "__" ________ 2010 г. N ___

                                          УТВЕРЖДАЮ
                      _____________________________________________________
                      (наименование должности лица, утверждающего документ)

                      _____________________________________________________
                      (подпись)                       (расшифровка подписи)

                                    "__" _____________ 20__ г.

                 План финансово-хозяйственной деятельности
     Федерального бюджетного (автономного) учреждения Роспотребнадзора
                                на 20__ год

                                                                   КОДЫ
                                                                ┌─────────┐
                                                       Форма по │         │
                                                       КФД      │         │
                                                                ├─────────┤
                          от "__" _______ 20__ г.      Дата     │         │
                                                                ├─────────┤
                                                                │         │
                                                                ├─────────┤
____________________________________________________   по ОКПО  │         │
  Наименование федерального бюджетного (автономного)            ├─────────┤
                 учреждения (филиала)                           │         │
                                                                ├─────────┤
ИНН/КПП                                                         │         │
                                                                ├─────────┤
Единица измерения                                      по ОКЕИ  │         │
                                                                └─────────┘

____________________________________________________
   Наименование органа, осуществляющего функции и
               полномочия учредителя

____________________________________________________
Адрес фактического местонахождения государственного
          бюджетного учреждения (филиала)

     1. Сведения о деятельности государственного бюджетного учреждения
                           (далее - учреждение)

1.1. Цели деятельности учреждения (филиала) в соответствии  с  федеральными
законами, иными нормативными правовыми актами и уставом учреждения

1.2. Виды деятельности учреждения (филиала), относящиеся   к  его  основным
видам деятельности в соответствии с уставом учреждения

1.3. Перечень работ, относящихся  в  соответствии  с   Уставом  к  основным
видам деятельности Учреждения, предоставление  которых  для   физических  и
юридических лиц осуществляется за плату

              II. Показатели финансового состояния учреждения

┌───────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│                  Наименование показателя                  │    Сумма    │
│                                                           │ в тыс. руб. │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│1. Нефинансовые активы, всего                              │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│из них:                                                    │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│1.1.     Общая     балансовая     стоимость     недвижимого│             │
│государственного имущества, всего                          │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│в том числе:                                               │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│1.1.1.  Стоимость  имущества,  закрепленного  собственником│             │
│имущества за учреждением на праве оперативного управления  │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│1.1.2.  Стоимость  имущества,  приобретенного   учреждением│             │
│(филиалом)  за  счет  выделенных  собственником   имущества│             │
│средств                                                    │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│1.1.3.  Стоимость  имущества,  приобретенного   учреждением│             │
│(филиалом) за счет доходов, полученных от  платной  и  иной│             │
│приносящей доход деятельности                              │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│1.1.4. Остаточная  стоимость  недвижимого  государственного│             │
│имущества                                                  │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│1.2. Общая балансовая стоимость движимого  государственного│             │
│имущества, всего,                                          │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│в том числе:                                               │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│1.2.1. Общая балансовая стоимость особо  ценного  движимого│             │
│имущества                                                  │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│1.2.2.  Остаточная  стоимость   особо   ценного   движимого│             │
│имущества                                                  │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│II. Финансовые активы, всего                               │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│из них:                                                    │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│2.1. Дебиторская задолженность по доходам                  │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│2.2. Дебиторская задолженность по расходам                 │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│III. Обязательства, всего                                  │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│из них:                                                    │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│3.1. Просроченная кредиторская задолженность               │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│3.2. Кредиторская задолженность по расчетам с  поставщиками│             │
│и подрядчиками за счет средств федерального бюджета        │             │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│3.3. Кредиторская задолженность по расчетам с  поставщиками│             │
│и подрядчиками за счет доходов,  полученных  от  платной  и│             │
│иной приносящей доход деятельности                         │             │
└───────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘

     III. Показатели по поступлениям и выплатам (расходам) учреждения

┌─────────────────────────────────┬─────┬──────┬──────────────────────────┐
│     Наименование показателя     │КОСГУ│Всего │       В том числе:       │
│                                 │     │      ├────────────┬─────────────┤
│                                 │     │      │операции по │ операции по │
│                                 │     │      │  лицевым   │   счетам,   │
│                                 │     │      │  счетам,   │  открытым в │
│                                 │     │      │ открытым в │  кредитных  │
│                                 │     │      │  органах   │ организациях│
│                                 │     │      │федерального│в иностранной│
│                                 │     │      │казначейства│    валюте   │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│                1                │  2  │  3   │     4      │      5      │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Планируемый  остаток  средств  на│     │      │            │             │
│начало планируемого года         │  x  │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Поступления, всего:              │     │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│в том числе:                     │     │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Субсидии      на       выполнение│     │      │            │             │
│государственного задания         │  x  │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Бюджетные инвестиции             │  x  │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Поступления       от     оказания│     │      │            │             │
│учреждениями   (филиалами)  услуг│     │      │            │             │
│(выполнения               работ),│     │      │            │             │
│предоставление  которых       для│     │      │            │             │
│физических  и   юридических   лиц│     │      │            │             │
│осуществляется на платной  основе│     │      │            │             │
│(в  целях  оказания  федеральными│     │      │            │             │
│органами  исполнительной   власти│     │      │            │             │
│государственных услуг)           │  x  │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Поступления  от  иной  приносящей│     │      │            │             │
│доход деятельности               │  x  │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Планируемый  остаток  средств  на│     │      │            │             │
│конец планируемого года          │  x  │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Выплаты (расходы), всего:        │ 900 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│в том числе:                     │     │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Оплата  труда  и  начисления   на│     │      │            │             │
│выплаты по оплате труда, всего:  │ 210 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│их них:                          │     │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Заработная плата                 │ 211 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Прочие выплаты                   │ 212 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Начисления на выплаты  по  оплате│     │      │            │             │
│труда                            │ 213 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Оплата работ, услуг, всего       │ 220 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│из них:                          │     │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Услуги связи                     │ 221 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Транспортные услуги              │ 222 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Коммунальные услуги              │ 223 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Арендная  плата  за   пользование│     │      │            │             │
│имуществом                       │ 224 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Услуги по содержанию имущества   │ 225 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Прочие работы, услуги            │ 226 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Безвозмездные        перечисления│     │      │            │             │
│организациям, всего              │ 240 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│из них:                          │     │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Безвозмездные        перечисления│     │      │            │             │
│государственным организациям     │ 241 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Социальное обеспечение, всего    │ 260 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│из них:                          │     │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Пособия  по   социальной   помощи│     │      │            │             │
│населению                        │ 262 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Прочие расходы                   │ 290 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Поступления          нефинансовых│     │      │            │             │
│активов, всего                   │ 300 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│из них:                          │     │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Увеличение   стоимости   основных│     │      │            │             │
│средств                          │ 310 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Увеличение              стоимости│     │      │            │             │
│нематериальных активов           │ 320 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Увеличение              стоимости│     │      │            │             │
│непроизводственных активов       │ 330 │      │            │             │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────────┼─────────────┤
│Увеличение              стоимости│     │      │            │             │
│материальных запасов             │ 340 │      │            │             │
└─────────────────────────────────┴─────┴──────┴────────────┴─────────────┘

    Главный врач Учреждения (филиала)      ________________________________
                                           (подпись)  (расшифровка подписи)

    Главный бухгалтер Учреждения (филиала) ________________________________
                                           (подпись)  (расшифровка подписи)

    Исполнитель                            ________________________________
                                           (подпись)  (расшифровка подписи)

    Тел. ______________
    "__" ________________ 20__ г.