Приложение 14.

Приложение N 14
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 31.03.2005 N 373

Кому представляется                    Представляют:
__________________________________     Опорные базы - в  Федеральный
 наименование, адрес получателя,       центр по гриппу и  ОРВИ/Центр
         e-mail, факс                  экологии   и    эпидемиологии
Учреждение (отправитель) _________     гриппа (по принадлежности)
__________________________________
   город, e-mail, факс, телефон        Электронная почта, факс
Адрес учреждения _________________     Еженедельно
__________________________________
 республика, край, область, город

                            Результаты
                быстрой диагностики гриппа и ОРВИ
     по обнаружению вирусных антигенов или вирусспецифических
                нуклеотидных последовательностей

                       (за ___ неделю 200_ г.)

┌──────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Возрастная│Количество │                            Лабораторный диагноз <**>                          │
│  группа  │обследован-├───────────────────────┬───────────┬────────┬────────┬───────┬───────┬─────────┤
│          │ных больных│         Грипп         │ Парагрипп │Аденови-│  РС-   │Герпес-│Корона-│Микоплаз-│
│          │           │                       │    типа   │русная  │вирусная│вирус- │вирус- │ма пнев- │
│          │           ├───────┬───────┬───┬───┼───┬───┬───┤инфекция│инфекция│ная ин-│ная ин-│монии    │
│          │           │A(H1N1)│A(H3N2)│НТ │ В │ 1 │ 2 │ 3 │        │        │фекция │фекция │         │
│          │           │       │       │<*>│   │   │   │   │        │        │       │       │         │
├──────────┼───────────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────────┤
│  0 - 2   │           │       │       │   │   │   │   │   │        │        │       │       │         │
├──────────┼───────────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────────┤
│  3 - 6   │           │       │       │   │   │   │   │   │        │        │       │       │         │
├──────────┼───────────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────────┤
│  7 - 14  │           │       │       │   │   │   │   │   │        │        │       │       │         │
├──────────┼───────────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────────┤
│  >= 15   │           │       │       │   │   │   │   │   │        │        │       │       │         │
├──────────┼───────────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────┼────────┼───────┼───────┼─────────┤
│  ИТОГО:  │           │       │       │   │   │   │   │   │        │        │       │       │         │
└──────────┴───────────┴───────┴───────┴───┴───┴───┴───┴───┴────────┴────────┴───────┴───────┴─────────┘

 Иммунофлуоресцентный    ┌─┐     ┌─┐    ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐   ┌─┐      ┌─┐      ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐
 анализ                  │ │     │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │ │      │ │      │ │     │ │     │ │
                         └─┘     └─┘    └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘   └─┘      └─┘      └─┘     └─┘     └─┘

 Иммуноферментный        ┌─┐     ┌─┐    ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐   ┌─┐      ┌─┐      ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐
 анализ                  │ │     │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │ │      │ │      │ │     │ │     │ │
                         └─┘     └─┘    └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘   └─┘      └─┘      └─┘     └─┘     └─┘

 Полимеразная цепная     ┌─┐     ┌─┐    ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐   ┌─┐      ┌─┐      ┌─┐     ┌─┐     ┌─┐
 реакция                 │ │     │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │ │      │ │      │ │     │ │     │ │
                         └─┘     └─┘    └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘   └─┘      └─┘      └─┘     └─┘     └─┘

Примечание:
<*> - НТ  -  другие    вирусы   гриппа   А   (неидентифицированных
субтипов);
<**> - еженедельно  в  период подъема  заболеваемости  обследуется
не менее 20 - 50 больных, в другие периоды - не менее  10   -   15
больных гриппом и ОРВИ;
<***> - крестом в квадрате отмечается использованный метод.

"__" ____________ 200_ г.                Руководитель опорной базы