Приложение 9.

Весь документ

Приложение 9
к СанПиН 2.6.1.3288-15,
утвержденным постановлением
Главного государственного
санитарного врача
Российской Федерации
от 20.07.2015 N 31 

ПРОТОКОЛ N _______ ПЭТ-ИССЛЕДОВАНИЯ с ____________________________
                                          (радиофармпрепарат)

Томограф ______________             Дата исследования _____________________
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Пол
М
Ж
Дата рождения _________;
Вес _________ кг;
Рост _____см

Первичное
Повторное
Даты томограмм: _________________
 

Область исследования: _____________________________________________________
Диагностическая клиническая информация: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагностическое КТ: _____________ Дообследование: _________________________
Направление от (мед. орг-я, Ф.И.О. врача): ________________________________
___________________________________________________________________________
Радиоактивность РФП в полном шприце ____ МБк на ____ ч. _____ мин.
Объем шприца ___________ мл     Время введения: ____ ч. _____ мин.
Радиоактивность РФП в пустом шприце ____ МБк на ____ ч. _____ мин.
Способ введения: __________________________________________________________
Измерение проводил: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Показания  томографа:  (параметры идентификации пациента и режима процедуры
на приборе, например: ID пациента, угол наклона камеры) ___________________
(бланк дополняется в соответствии с особенностями прибора)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Динамическое сканирование
DLP ____________ мГр*см;     Доза КТ/Трансмиссии ______________________ мЗв
Введенная активность _______________ МБк; Доза от РФП: ________________ мЗв
Суммарная эффективная доза: _____________________ мЗв

Протокол заполнил _________________________________________________________

<<< Приложение 8. Журнал учета генераторов ПИРн ______________Приложение 8 [к: ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ И ПРОВЕДЕНИИ ПОЗИТРОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ | Санитарные правила и нормативы СанПиН 2.6.1.3288-15]
Приложение 10. Журнал введения РФП пациентамПриложение 10 [к: ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ И ПРОВЕДЕНИИ ПОЗИТРОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ | Санитарные правила и нормативы СанПиН 2.6.1.3288-15] >>>