Приложение 11. ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ НА УЧАСТИЕ В ИТОГОВОМ СОБЕСЕДОВАНИИ ПО РУССКОМУ ЯЗЫКУ
Руководителю образовательной организации ___________________________ Заявление на участие в итоговом собеседовании по русскому языку
Я,
|
||||||||||||||||||||||||
фамилия
|
имя
|
отчество (при наличии)
|
Дата рождения:
|
ч
|
ч
|
.
|
м
|
м
|
.
|
г
|
г
|
Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________________________________________________________________
Серия
|
Номер
|
прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом собеседовании по русскому языку. Прошу создать условия для прохождения итогового собеседования по русскому языку, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые: копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы ___________________________________________________________________________ Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития Увеличение продолжительности итогового собеседования по русскому языку на 30 минут ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития) Согласие на обработку персональных данных прилагается. С Порядком проведения итогового собеседования ознакомлен (ознакомлена). Подпись заявителя ______________/______________________ (Ф.И.О.) "__" _____________ 20__ г.
Контактный телефон
|
Регистрационный номер
|