Приложение 11. ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ НА УЧАСТИЕ В ИТОГОВОМ СОБЕСЕДОВАНИИ ПО РУССКОМУ ЯЗЫКУ

Приложение 11

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
НА УЧАСТИЕ В ИТОГОВОМ СОБЕСЕДОВАНИИ ПО РУССКОМУ ЯЗЫКУ

                                                Руководителю
                                                образовательной
                                                организации

                                                ___________________________

    Заявление на участие в итоговом
    собеседовании по русскому языку

Я,
фамилия

имя

отчество (при наличии)

Дата рождения:
ч
ч
.
м
м
.
г
г

Наименование документа, удостоверяющего личность
___________________________________________________________________________

Серия
Номер

прошу  зарегистрировать  меня  для  участия  в  итоговом  собеседовании  по
русскому языку.
Прошу  создать  условия для прохождения итогового собеседования по русскому
языку,   учитывающие   состояние   здоровья,  особенности  психофизического
развития, подтверждаемые:
 копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
 оригиналом  или  заверенной  в  установленном  порядке  копией  справки,
подтверждающей   факт   установления   инвалидности,  выданной  федеральным
государственным учреждением медико-социальной экспертизы
___________________________________________________________________________

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности
психофизического развития

 Увеличение продолжительности итогового собеседования по русскому языку на
30 минут

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,
  учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.
С Порядком проведения итогового собеседования ознакомлен (ознакомлена).

Подпись заявителя ______________/______________________ (Ф.И.О.)
"__" _____________ 20__ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер