Приложение 11. "Рекомендации по организации и проведению итогового собеседования по русскому языку в 2022 году" (приложение к письму Рособрнадзора от 30.11.2021 N 04-454)

                                               Руководителю
                                               образовательной
                                               организации
                                               ____________________________

    Заявление на участие в итоговом
    собеседовании по русскому языку

   ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┐
Я, │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ │
   └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┘
                                  фамилия
   ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┐
   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ │
   └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┘
                                    имя
   ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┐
   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ │
   └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┘
                          отчество (при наличии)
               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата рождения: │ч│ч│.│м│м│.│ │ │г│г│
               └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Наименование документа, удостоверяющего личность
___________________________________________________________________________
      ┌─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Серия │ │ │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
прошу  зарегистрировать  меня  для  участия  в  итоговом  собеседовании  по
русскому языку.

Прошу  создать  условия для прохождения итогового собеседования по русскому
языку,   учитывающие   состояние   здоровья,  особенности  психофизического
развития, подтверждаемые:
┌─┐
│ │ копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
└─┘
┌─┐
│ │ оригиналом  или  заверенной  в  установленном  порядке  копией справки,
└─┘ подтверждающей  факт  установления  инвалидности, выданной  федеральным
государственным учреждением медико-социальной экспертизы
___________________________________________________________________________
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности
психофизического развития
┌─┐
│ │ Увеличение  продолжительности итогового собеседования по русскому языку
└─┘ на 30 минут
┌─┐
│ │
└─┘
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,
  учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.
С Порядком проведения итогового собеседования ознакомлен (ознакомлена).

Подпись участника итогового собеседования
__________________/______________________(Ф.И.О.)
"__" __________ 20__ г.

                                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Контактный телефон                                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Подпись родителя
(законного представителя) участника итогового собеседования
__________________/______________________(Ф.И.О.)
"__" __________ 20__ г.

                                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Контактный телефон                                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Регистрационный
     номер