Форма

                                 Заявление
      о выдаче дубликата свидетельства о государственной аккредитации
     образовательной деятельности и/или приложения (приложений) к нему

    Прошу  выдать  дубликат  свидетельства  о  государственной аккредитации
образовательной деятельности и/или приложения(ий) N _______________________
к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности
от  "__"  ________  20__  г.  регистрационный  N _____, серия ____ N бланка
______, выданное
___________________________________________________________________________
               полное наименование аккредитационного органа
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации
  или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)/фамилия,
    имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные
   документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
       место нахождения организации/место жительства индивидуального
                             предпринимателя,
___________________________________________________________________________
      основной государственный регистрационный номер записи в Едином
     государственном реестре юридических лиц/основной государственный
       регистрационный номер записи в Едином государственном реестре
                     индивидуальных предпринимателей,
___________________________________________________________________________
  идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный
номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в
    системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального
                             предпринимателя),
___________________________________________________________________________
       код причины постановки на учет организации в налоговом органе

    В связи с:
    утратой  свидетельства  о  государственной аккредитации образовательной
деятельности и/или приложения (приложений) к нему;
    порчей  свидетельства  о  государственной  аккредитации образовательной
деятельности и/или приложения (приложений) к нему.

Номер    контактного    телефона   (факса)   организации   (индивидуального
предпринимателя (при наличии) _____________________________________________
Адрес  электронной  почты организации (индивидуального предпринимателя (при
наличии) __________________________________________________________________
Адрес   официального   сайта   в   информационно-телекоммуникационной  сети
"Интернет" организации (индивидуального предпринимателя (при наличии) _____

                            Сведения о филиале

___________________________________________________________________________
   полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
___________________________________________________________________________
                   место нахождения филиала организации,
___________________________________________________________________________
  код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту
                            нахождения филиала

Номер контактного телефона (факса) филиала организации ____________________
Адрес электронной почты филиала организации _______________________________
Адрес   официального   сайта   в   информационно-телекоммуникационной  сети
"Интернет" филиала организации ____________________________________________
Информацию    о   ходе   процедуры   выдачи   дубликата   свидетельства   о
государственной  аккредитации образовательной деятельности и/или приложения
(приложений) к нему:
 прошу направить в адрес организации в электронной форме
 прошу не направлять.

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.

    М.П.

    --------------------------------
    <1>  Федеральная  служба  по  надзору  в  сфере образования и науки или
органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие
переданные  Российской  Федерацией  полномочия в сфере образования (часть 3
статьи  92  Федерального  закона  от  29  декабря  2012  г.  N  273-ФЗ  "Об
образовании  в  Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2019, N 30, ст. 4134).