Утверждена
приказом Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 29.11.2019 N 1628 
Форма
|
полное наименование аккредитационного органа <1>
|
Заявление
о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации
образовательной деятельности
Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации
образовательной деятельности ______________________________________________
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации
или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)
___________________________________________________________________________
место нахождения организации,
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи в Едином
государственном реестре юридических лиц
___________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика организации,
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе
в связи с возникновением организации в результате реорганизации в форме
___________________________________________________________________________
разделения, выделения (нужное вписать)
___________________________________________________________________________
полное наименование реорганизованной организации,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о выданном(ых) реорганизованной организации свидетельстве(ах)
о государственной аккредитации образовательной деятельности:
Свидетельство о государственной аккредитации образовательной
деятельности от "__" _______ 20__ г. регистрационный N _____, серия _____
N бланка _______, выданное
___________________________________________________________________________
полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство
о государственной аккредитации образовательной деятельности
в отношении основных общеобразовательных программ, реализация которых
осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную
аккредитацию по уровням общего образования:
|
N п/п
|
Уровень общего образования
|
|
1
|
2
|
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
Свидетельство о государственной аккредитации образовательной
деятельности от "__" ________ 20__ г. регистрационный N ______, серия
____ N бланка ______, выданное ____________________________________________
___________________________________________________________________________
полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство
о государственной аккредитации образовательной деятельности
в отношении основных профессиональных образовательных программ, реализация
которых осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели
государственную аккредитацию по уровням профессионального образования,
укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки:
|
N п/п
|
Уровень профессионального образования
|
Код укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования
|
Наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1.
|
|||
|
2.
|
|||
|
3.
|
Номер контактного телефона (факса) организации ____________________________
Адрес электронной почты организации _______________________________________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет" организации ____________________________________________________
Сведения о филиале
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
___________________________________________________________________________
место нахождения филиала организации,
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту
нахождения филиала
В отношении основных общеобразовательных программ, реализация которых
осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную
аккредитацию по уровням общего образования:
|
N п/п
|
Уровень общего образования
|
|
1
|
2
|
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
В отношении основных профессиональных образовательных программ, реализация которых осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням профессионального образования, укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки:
|
N п/п
|
Уровень образования профессионального образования
|
Код укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования
|
Наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1.
|
|||
|
2.
|
|||
|
3.
|
Номер контактного телефона (факса) филиала организации ____________________ Адрес электронной почты филиала организации _______________________________ Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" филиала организации ____________________________________________ Информацию о ходе процедуры выдачи временного свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности: прошу направить в адрес организации в электронной форме. прошу не направлять. Дата заполнения "__" _________ 20__ г.
|
наименование должности руководителя организации
|
подпись руководителя организации
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации
|
М.П.
--------------------------------
<1> Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки или
органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие
переданные Российской Федерацией полномочия в сфере образования (часть 3
статьи 92 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об
образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2019, N 30, ст. 4134).
