Форма

Приказ Рособрнадзора от 29.11.2019 N 1628 "Об утверждении форм заявлений о проведении государственной аккредитации образовательной деятельности, о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и/или приложения (приложений) к нему, о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности, о выдаче дубликата свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и/или приложения (приложений) к нему, формы сведений о реализации основных образовательных программ, заявленных для государственной аккредитации образовательной деятельности, и требований к их заполнению и оформлению" (Зарегистрировано в Минюсте России 09.01.2020 N 57083)

Утверждена
приказом Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 29.11.2019 N 1628

Форма


	полное наименование аккредитационного органа <1>

                                 Заявление
     о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации
                       образовательной деятельности

    Прошу выдать временное  свидетельство  о  государственной  аккредитации
образовательной деятельности ______________________________________________
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации
      или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)
___________________________________________________________________________
                       место нахождения организации,
___________________________________________________________________________
      основной государственный регистрационный номер записи в Едином
                  государственном реестре юридических лиц
___________________________________________________________________________
          идентификационный номер налогоплательщика организации,
___________________________________________________________________________
       код причины постановки на учет организации в налоговом органе
в связи с возникновением организации в  результате  реорганизации  в  форме
___________________________________________________________________________
                  разделения, выделения (нужное вписать)
___________________________________________________________________________
             полное наименование реорганизованной организации,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Сведения  о выданном(ых) реорганизованной организации свидетельстве(ах)
о государственной аккредитации образовательной деятельности:

    Свидетельство    о    государственной    аккредитации   образовательной
деятельности  от  "__" _______ 20__ г. регистрационный N _____, серия _____
N бланка _______, выданное
___________________________________________________________________________
   полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство
        о государственной аккредитации образовательной деятельности
в  отношении  основных  общеобразовательных  программ,  реализация  которых
осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную
аккредитацию по уровням общего образования:

N п/п	Уровень общего образования
1	2
1.
2.
3.

    Свидетельство    о    государственной    аккредитации   образовательной
деятельности  от  "__"  ________  20__  г.  регистрационный N ______, серия
____ N бланка ______, выданное ____________________________________________
___________________________________________________________________________
   полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство
        о государственной аккредитации образовательной деятельности
в  отношении основных профессиональных образовательных программ, реализация
которых   осуществлялась   реорганизованной   организацией,  которые  имели
государственную  аккредитацию  по  уровням  профессионального  образования,
укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки:

N п/п	Уровень профессионального образования	Код укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования	Наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования
1	2	3	4
1.
2.
3.

Номер контактного телефона (факса) организации ____________________________
Адрес электронной почты организации _______________________________________
Адрес   официального   сайта   в   информационно-телекоммуникационной  сети
"Интернет" организации ____________________________________________________

                            Сведения о филиале

___________________________________________________________________________
   полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
___________________________________________________________________________
                   место нахождения филиала организации,
___________________________________________________________________________
  код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту
                            нахождения филиала

    В  отношении  основных общеобразовательных программ, реализация которых
осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную
аккредитацию по уровням общего образования:

N п/п	Уровень общего образования
1	2
1.
2.
3.

    В   отношении   основных   профессиональных  образовательных  программ,
реализация  которых  осуществлялась  реорганизованной организацией, которые
имели    государственную    аккредитацию   по   уровням   профессионального
образования,  укрупненным  группам  профессий, специальностей и направлений
подготовки:

N п/п	Уровень образования профессионального образования	Код укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования	Наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования
1	2	3	4
1.
2.
3.

Номер контактного телефона (факса) филиала организации ____________________
Адрес электронной почты филиала организации _______________________________
Адрес   официального   сайта   в   информационно-телекоммуникационной  сети
"Интернет" филиала организации ____________________________________________
Информацию   о   ходе   процедуры   выдачи   временного   свидетельства   о
государственной аккредитации образовательной деятельности:
 прошу направить в адрес организации в электронной форме.
 прошу не направлять.

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.


наименование должности руководителя организации		подпись руководителя организации		фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

    М.П.

    --------------------------------
    <1>  Федеральная  служба  по  надзору  в  сфере образования и науки или
органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие
переданные  Российской  Федерацией  полномочия в сфере образования (часть 3
статьи   92   Федерального  закона  от  29  декабря  2012  г.  N 273-ФЗ "Об
образовании  в  Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2019, N 30, ст. 4134).