Форма
Утверждена
приказом Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 29.11.2019 N 1628 
Форма
|
полное наименование аккредитационного органа <1>
|
Заявление
о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации
образовательной деятельности и/или приложения (приложений) к нему
Прошу переоформить свидетельство о государственной аккредитации
образовательной деятельности и/или приложение(я) N ________________________
к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности
от "__" _____ 20__ г., серия _____ N ___, выданное ________________________
полное наименование
аккредитационного органа
на период до окончания срока его действия "__" ________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации
или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)/фамилия,
имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные
документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
место нахождения организации/место жительства индивидуального
предпринимателя,
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи в Едином
государственном реестре юридических лиц/основной государственный
регистрационный номер записи в Едином государственном реестре
индивидуальных предпринимателей,
___________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный
номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета
в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального
предпринимателя),
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе
в связи с:
реорганизацией организации в форме ___________________________________;
преобразования/присоединения/
слияния
изменением места нахождения организации; изменением наименования
организации/изменение фамилии, имени, отчества (при наличии)
индивидуального предпринимателя, указанного в свидетельстве о
государственной аккредитации образовательной деятельности;
государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных
образовательных программ, реализуемых организацией/индивидуальным
предпринимателем;
переоформлением лицензии на осуществление образовательной деятельности
в связи с прекращением реализации отдельных образовательных программ,
реализуемых организацией/индивидуальным предпринимателем;
лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней
образования, укрупненных групп профессий, специальностей и направлений
подготовки либо образовательных программ;
изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий,
специальностей и направлений подготовки профессионального образования,
указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации
образовательной деятельности, при установлении Министерством просвещения
Российской Федерации, Министерством науки и высшего образования Российской
Федерации в пределах установленной сферы ведения соответствия отдельных
профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям,
специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях
профессий, специальностей и направлений подготовки
по следующим основным общеобразовательным программам:
|
N п/п
|
Уровень образования Основная образовательная программа
|
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
|
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
|
Формы обучения
|
||
|
очная форма обучения
|
очно-заочная форма обучения
|
заочная форма обучения
|
||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
1
|
||||||
|
2
|
||||||
|
3
|
||||||
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
|
N п/п
|
Основная образовательная программа
|
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
|
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
|
Реализация основной образовательной программы на основании образовательных стандартов, разработанных и утвержденных самостоятельно
|
Реализация основной образовательной программы, содержащей сведения, составляющие государственную тайну
|
Формы обучения
|
||
|
очная форма обучения
|
очно-заочная форма обучения
|
заочная форма обучения
|
||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
1.
|
Наименование уровня профессионального образования
|
|||||||
|
1.1.
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|||||||
|
1.2.
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|||||||
|
...
|
||||||||
|
2.
|
Наименование уровня профессионального образования
|
|||||||
|
2.1.
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|||||||
|
2.2.
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|||||||
|
...
|
||||||||
Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений,
составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности:
___________________________________________________________________________
реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений,
составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности
Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального
предпринимателя (при наличии) _____________________________________________
Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя (при
наличии) __________________________________________________________________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет" организации (индивидуального предпринимателя (при наличии)
___________________________________________________________________________
|
Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах, размещенных на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации (индивидуального предпринимателя (при наличии), подтверждаю:
|
|||
|
подпись руководителя организации/индивидуального предпринимателя
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя
|
||
Сведения о филиале
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
___________________________________________________________________________
место нахождения филиала организации,
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту
нахождения филиала
в связи с:
реорганизацией организации в форме ___________________________________;
преобразования/присоединения/
слияния
изменением места нахождения организации; изменением наименования
организации, указанного в свидетельстве о государственной аккредитации
образовательной деятельности;
государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных
образовательных программ, реализуемых организацией;
переоформлением лицензии на осуществление образовательной деятельности
в связи с прекращением реализации отдельных образовательных программ,
реализуемых организацией;
лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней
образования, укрупненных групп профессий, специальностей и направлений
подготовки либо образовательных программ;
изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий,
специальностей и направлений подготовки профессионального образования,
указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации
образовательной деятельности, при установлении Министерством просвещения
Российской Федерации, Министерством науки и высшего образования Российской
Федерации в пределах установленной сферы ведения соответствия отдельных
профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям,
специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях
профессий, специальностей и направлений подготовки
по следующим основным общеобразовательным программам:
|
N п/п
|
Уровень образования Основная образовательная программа
|
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
|
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
|
Формы обучения
|
||
|
очная форма обучения
|
очно-заочная форма обучения
|
заочная форма обучения
|
||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
1
|
||||||
|
2
|
||||||
|
3
|
||||||
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
|
N п/п
|
Основная образовательная программа
|
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
|
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
|
Реализация основной образовательной программы на основании образовательных стандартов, разработанных и утвержденных самостоятельно
|
Реализация основной образовательной программы, содержащей сведения, составляющие государственную тайну
|
Формы обучения
|
||
|
очная форма обучения
|
очно-заочная форма обучения
|
заочная форма обучения
|
||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
1.
|
Наименование уровня профессионального образования
|
|||||||
|
1.1.
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|||||||
|
1.2.
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|||||||
|
...
|
||||||||
|
2.
|
Наименование уровня профессионального образования
|
|||||||
|
2.1.
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|||||||
|
2.2.
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|||||||
|
...
|
||||||||
Номер контактного телефона (факса) филиала организации ____________________ Адрес электронной почты филиала организации _______________________________ Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" филиала организации ____________________________________________
|
Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах, размещенных на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" филиала организации, подтверждаю:
|
|||
|
подпись руководителя организации/индивидуального предпринимателя
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя
|
||
Информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности: прошу направить в адрес организации (индивидуального предпринимателя) в электронной форме. прошу не направлять. Дата заполнения "__" __________ 20__ г.
|
наименование должности руководителя организации
|
подпись руководителя организации/индивидуального предпринимателя
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя
|
М.П.
--------------------------------
<1> Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки или
органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие
переданные Российской Федерацией полномочия в сфере образования (часть 3
статьи 92 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об
образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2019, N 30, ст. 4134).