Приложение 1. Форма
Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной
службой по надзору в сфере
образования и науки услуги
по государственной аккредитации
образовательной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере
образования и науки
от 23.07.2021 N 1052 
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
Заявление
о проведении государственной аккредитации
образовательной деятельности
Прошу провести государственную аккредитацию образовательной
деятельности ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименования
образовательной организации или организации, осуществляющей
обучение (далее - организация)/фамилия, имя, отчество (при
наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
место нахождения организации/место жительства
индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи
в Едином государственном реестре юридических лиц/основной
государственный регистрационный номер записи в Едином
государственном реестре индивидуальных предпринимателей
___________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика
организации/идентификационный номер налогоплательщика
и страховой номер индивидуального лицевого счета
в системе обязательного пенсионного страхования
(для индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе
по следующим основным общеобразовательным программам:
|
N п/п
|
Уровень образования
Основная образовательная программа
|
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
|
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
|
Формы обучения
|
||
|
очная форма обучения
|
очно-заочная форма обучения
|
заочная форма обучения
|
||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
1
|
||||||
|
2
|
||||||
|
3
|
||||||
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
|
N п/п
|
Основная образовательная программа
|
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
|
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
|
Реализация основной образовательной программы или отдельных компонентов этой программы в форме практической подготовки
|
Формы обучения
|
||
|
очная форма обучения
|
очно-заочная форма обучения
|
заочная форма обучения
|
|||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
1
|
Наименование уровня профессионального образования
|
||||||
|
1.1
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
||||||
|
1.2
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
||||||
|
...
|
|||||||
|
2
|
Наименование уровня профессионального образования
|
||||||
|
2.1
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
||||||
|
2.2
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
||||||
|
...
|
|||||||
Сведения о филиале
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименования
филиала организации
___________________________________________________________________________
место нахождения филиала организации
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации
в налоговом органе по месту нахождения филиала
по следующим основным общеобразовательным программам:
|
N п/п
|
Уровень образования
Основная образовательная программа
|
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
|
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
|
Формы обучения
|
||
|
очная форма обучения
|
очно-заочная форма обучения
|
заочная форма обучения
|
||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
1
|
||||||
|
2
|
||||||
|
3
|
||||||
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
|
N п/п
|
Основная образовательная программа
|
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
|
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
|
Реализация основной образовательной программы или отдельных компонентов этой программы в форме практической подготовки
|
Формы обучения
|
||
|
очная форма обучения
|
очно-заочная форма обучения
|
заочная форма обучения
|
|||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
1
|
Наименование уровня профессионального образования
|
||||||
|
1.1
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
||||||
|
1.2
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
||||||
|
...
|
|||||||
|
2
|
Наименование уровня профессионального образования
|
||||||
|
2.1
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
||||||
|
2.2
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
||||||
|
...
|
|||||||
Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений,
составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности:
___________________________________________________________________________
реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений,
составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя ____
Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при
наличии) __________________________________________________________________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии) ______
Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах,
размещенных на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии),
подтверждаю:
_________________________________ ____________________________________
подпись руководителя организации/ фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя руководителя организации/
индивидуального предпринимателя
Прошу направлять информацию о ходе процедуры государственной аккредитации
образовательной деятельности в электронной форме (да/нет) _________________
Дата заполнения "__" _________ 20__ г.
______________ _____________________________ ___________________________
наименование подпись руководителя фамилия, имя, отчество
должности организации/индивидуального (при наличии) руководителя
руководителя предпринимателя организации/индивидуального
организации предпринимателя
