Приложение 14. Приказ Роскомторга от 28.06.1993 N 44 "Об утверждении Правил охраны труда на торговых складах, базах и холодильниках"

          УТВЕРЖДАЮ
   Руководитель предприятия          Направляется по одному
______________________________       экземпляру: пострадавшему,
(подпись, расшифровка подписи)       начальнику цеха, начальнику
"__" _________________ 19__ г.       отдела (бюро, инженеру,
          (дата)                     специалисту, исполняющему его
                                     обязанности) охраны труда,
Печать предприятия                   техническому инспектору труда

                            АКТ N ____
               о несчастном случае на производстве
               (составляется в четырех экземплярах)

                                                              Коды

1. Министерство, ведомство ________________________________   ____
2. Наименование предприятия _______________________________   ____
2.1. Адрес предприятия
     Республика, край, область ____________________________   ____
     Город, улица, N дома _________________________________   ____
2.2. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3. Предприятие, направившее работника _____________________   ____
___________________________________________________________
      (наименование, адрес, министерство, ведомство)
4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ___________________
___________________________________________________________
5. Пол: мужской, женский (подчеркнуть) ____________________   ____
6. Возраст (указать число полных лет) _____________________   ____
7. Профессия, должность ___________________________________   ____
   разряд, класс __________________________________________
8. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный
   случай _________________________________________________   ____
9. Инструктаж,  обучение  по   безопасности   труда   (дата
   проведения) ____________________________________________
9.1. Инструктаж вводный ___________________________________
9.2. Обучение по профессии ________________________________
9.3. Первичный (повторный) инструктаж _____________________
9.4. Проверка знаний ______________________________________
10. Дата и время несчастного случая _______________________
___________________________________________________________   ____
                    (число, месяц, год)
___________________________________________________________   ____
        (количество полных часов от начала работы)
11. Обстоятельства несчастного случая: ____________________   ____
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
11.1. Вид происшествия ____________________________________   ____
___________________________________________________________
11.2. Причины _____________________________________________   ____
11.3. Оборудование, являющееся причинителем травмы
___________________________________________________________   ____
          (наименование, тип, марка, год выпуска)
___________________________________________________________
                (предприятие-изготовитель)
11.4. Нахождение пострадавшего в состоянии опьянения
___________________________________________________________   ____
12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

┌───┬─────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┐
│ N │   Наименование  │    Срок    │ Исполнитель │   Отметка о   │
│п/п│   мероприятий   │ исполнения │             │  выполнении   │
├───┼─────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───┼─────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───┼─────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
└───┴─────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘

13. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде  и
    правил по охране труда
___________________________________________________________
        (статьи, параграфы, пункты законоположений
___________________________________________________________
          нормативных документов, нарушенных ими)
13.1. Предприятие, работниками которого являются данные лица
___________________________________________________________   ____
___________________________________________________________   ____
14. Очевидцы несчастного случая ___________________________
___________________________________________________________
    Акт составлен _________________________________________
                             (число, месяц, год)
    Начальник цеха (главный специалист предприятия)
___________________________________________________________
              (подпись, расшифровка подписи)
    Начальник отдела (бюро, инженер, специалист, исполняющий
    его обязанности) охраны труда _________________________
___________________________________________________________
              (подпись, расшифровка подписи)
    Старший общественный инспектор по охране труда
___________________________________________________________
              (подпись, расшифровка подписи)
15. Последствия несчастного случая:
15.1. Продолжительность выполнения более легкой работы  при
      переводе ____________________________________________
      Сумма доплат до прежнего заработка при переводе
___________________________________________________________   ____
                          (руб.)
15.2. Диагноз  по  листку  нетрудоспособности  или  справке
      лечебного учреждения ________________________________   ____
      Освобожден от работы с "__" _________________ 19__ г.
      по "__" ________________ 19__ г.
      Продолжительность временной нетрудоспособности
___________________________________________________________   ____
                     (в рабочих днях)
      Выплачено по листку нетрудоспособности руб.
___________________________________________________________   ____
15.3. Исход несчастного случая ____________________________
___________________________________________________________
   (пострадавший переведен на легкую работу, выздоровел,
___________________________________________________________
     установлена инвалидность I, II, III группы, умер)
15.4. Стоимость испорченного оборудования и инструмента
___________________________________________________________   ____
                          (руб.)
15.5. Стоимость разрушенных зданий, сооружений
___________________________________________________________   ____
                          (руб.)
15.6. Суммарный ущерб (руб.) ______________________________
                                (сумма строк 15.1, 15.2,
                                      15.4, 15.5)
___________________________________________________________

   Начальник цеха
   (главный специалист предприятия) ______________________________
                                    (подпись, расшифровка подписи)

                                    "__" _________________ 19__ г.
                                              (дата)

   Бухгалтер цеха
   (предприятия) _________________________________________________
                          (подпись, расшифровка подписи)

                                    "__" _________________ 19__ г.
                                              (дата)