Приложение 4. АНКЕТА СУДОВЛАДЕЛЬЦА

Приложение 4

АНКЕТА СУДОВЛАДЕЛЬЦА

    1. Полное наименование судовладельца _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    2. Краткое наименование судовладельца ________________________
    3. Место нахождения судовладельца, его почтовые реквизиты ____
__________________________________________________________________
    4. Руководитель предприятия,  его  адрес,  телефон,  телетайп,
факс _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
    5. Ответственный   за   безопасность   мореплавания,   Ф.И.О.,
должность, диплом, образование, N приказа о назначении, телефон
    6. Банковские реквизиты ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    7. Наличие Свидетельства  о  соответствии  системы  управления
компании безопасной    эксплуатацией   судов   и   предотвращением
загрязнения N _____ дата выдачи _______ действительно до _________
кем выдано _______________________________________________________
__________________________________________________________________
    8. Наличие  договора  об  обеспечении  безопасной эксплуатации
судов ____________________________________________________________
__________________________________________________________________

             Дополнительные сведения о судовладельце










    Судовладелец (дата, подпись, печать) _____________ (_________)