1. Полное наименование судовладельца _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Краткое наименование судовладельца ________________________
3. Место нахождения судовладельца, его почтовые реквизиты ____
__________________________________________________________________
4. Руководитель предприятия, его адрес, телефон, телетайп,
факс _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Ответственный за безопасность мореплавания, Ф.И.О.,
должность, диплом, образование, N приказа о назначении, телефон
6. Банковские реквизиты ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Наличие Свидетельства о соответствии системы управления
компании безопасной эксплуатацией судов и предотвращением
загрязнения N _____ дата выдачи _______ действительно до _________
кем выдано _______________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Наличие договора об обеспечении безопасной эксплуатации
судов ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительные сведения о судовладельце
Судовладелец (дата, подпись, печать) _____________ (_________)