1. Регистрационный номер _________________________
2. Дата регистрации _________________________
3. Название судна (если оно имеется) _________________________
4. Бортовой номер _________________________
5. Собственник _________________________
6. Судовладелец, фрахтователь _________________________
7. Год и место постройки _________________________
8. Назначение и тип судна _________________________
9. Длина наибольшая, м _________________________
10. Ширина, м _________________________
11. Высота борта, м _________________________
12. Осадка в грузу, м _________________________
13. Вместимость валовая, рег. т. _________________________
14. Грузоподъемность, т. _________________________
15. Тип и мощность силовой установки _________________________
16. Автономность проектная, сут. _________________________
17. Район плавания _________________________
18. Сведения об ипотеке _________________________
Инспектор портнадзора (подпись)
Капитан порта (подпись, печать)
Дополнительные сведения о судне