Приложение 8. (справочное)
Приложение 8 
(справочное)
Объединение Утверждаю <*>
Предприятие ___________________
Цех (должность, Ф.И.О.)
___________________
(подпись)
"__" ______ 19__ г.
--------------------------------
<*> Если это требует нормативный документ, регламентирующий
безопасное проведение работ.
НАРЯД-ДОПУСК
НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ <*>
--------------------------------
<*> Приложение 8 - из "Правил пожарной безопасности РФ" ППБ
01-93.
1. Выдан (кому) __________________________________________________
(должность руководителя работ (ответственного за
проведение работ), Ф.И.О., дата)
2. На выполнение работ ___________________________________________
(указывается характер и содержание работы,
опасные и вредные производственные факторы)
3. Место проведения работ ________________________________________
(отделение, участок, установка, аппарат,
выработка, помещение)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)
(при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения
приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем
пункте).
┌───┬───────────────────┬────────┬────────────┬──────────────────┐ │ N │ Ф.И.О. │Выполня-│Квалификация│С условием работы │ │п/п│ │емая │(разряд, │ ознакомлен, │ │ │ │функция │группа по │инструктаж получил│ │ │ │ │электробезо-├─────────┬────────┤ │ │ │ │пасности) │ подпись │ дата │ ├───┼───────────────────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┤ │ 1 │Производитель работ│ │ │ │ │ │ │(ответственный, │ │ │ │ │ │ │старший исполни- │ │ │ │ │ │ │тель, бригадир) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────┴────────┴────────────┴─────────┴────────┘
5. Планируемое время проведения работ:
Начало __________ (время), _________________ (дата)
Окончание _______ (время), _________________ (дата).
6. Меры по обеспечению безопасности ______________________________
(указываются организационные и
__________________________________________________________________
технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке
объекта к проведению работ повышенной опасности,
__________________________________________________________________
при их проведении, средства коллективной и индивидуальной защиты,
режим работы)
7. Требуемые приложения __________________________________________
(наименование схем, эскизов, анализов,
ППР и т.п.)
8. Особые условия ________________________________________________
(в т.ч. присутствие лиц надзора
при проведении работ)
9. Наряд выдан ___________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись выдавшего
наряд, дата)
10. Согласовано: _______________________________
со службами (техники безопасности, (название службы, Ф.И.О.
пожарной охраны ГСС (ВГСЧ), _______________________________
механической энергетической ответственного, подпись, дата)
и др. при необходимости), _______________________________
с взаимосвязанными цехами, (цех, участок, Ф.И.О.
участками, владельцем ЛЭП и др. ответственного,
_______________________________
подпись, дата)
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку объекта ______________________________
(должность, Ф.И.О., подпись,
дата, время)
Руководитель работ _______________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)
12. К выполнению работ допускаю: _________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись,
дата, время)
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐ │Дата │ Меры по безопасности по п. 6 выполнены │ │ ├───────────────────────────────────┬──────────────────────┤ │ │ начало работы │ окончание │ │ ├─────────┬────────────┬────────────┼─────────┬────────────┤ │ │ время │ подпись │ подпись │ время │ подпись │ │ │(ч, мин.)│допускающего│руководителя│(ч, мин.)│руководителя│ │ │ │ к работе │ работ │ │ работ │ └─────┴─────────┴────────────┴────────────┴─────────┴────────────┘
14. Наряд-допуск продлен до ______________________________________
(дата, время, подпись выдавшего
наряд, Ф.И.О., должность)
15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п.
10) ______________________________________________________________
(название службы, цеха, участка, др., должность
__________________________________________________________________
ответственного, Ф.И.О., подпись, дата)
16. К выполнению работ на период продления допускаю ______________
__________________________________________________________________
(должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)
17. Изменение состава бригады исполнителей:
┌──────────────────────────────────────┬───────────────────┬─────┐ │ Введен в состав бригады │Выведен из состава │Руко-│ │ │ бригады │води-│ ├──────┬──────────┬───────┬──────┬─────┼──────┬─────┬──────┤тель │ │Ф.И.О.│С условия-│Квали- │Выпол-│Дата,│Ф.И.О.│Дата,│Выпол-│работ│ │ │ми работы │фика- │няемая│время│ │время│няемая│(под-│ │ │ознаком- │ция, │функ- │ │ │ │функ- │пись)│ │ │лен, про- │разряд,│ция │ │ │ │ция │ │ │ │инструк- │группа │ │ │ │ │ │ │ │ │тирован │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(подпись) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼──────────┼───────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤ └──────┴──────────┴───────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┘
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в
порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-
допуск закрыт ____________________________________________________
(руководитель работ, подпись, дата, время,
__________________________________________________________________
начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
Ф.И.О., подпись, дата, время)
