Приложение 4. Приказ Росгвардии от 30.11.2020 N 476 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы войск национальной гвардии РФ по предоставлению государственной услуги по лицензированию частной детективной деятельности" (Зарегистрировано в Минюсте России 24.12.2020 N 61790)

    Дата  и  место прохождения обязательной дактилоскопической регистрации:
___________________________________________________________________________
    Предполагаемая    территория    осуществления    частной    детективной
деятельности: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины   за   продление  срока  действия  лицензии,  либо  иные  сведения,
подтверждающие  факт  уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:
___________________________________________________________________________
                  (указывается по собственной инициативе)
    Сведения   о   потребности  в  технических  средствах  и  намерении  их
использовать: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Предупрежден(на),   что   недостоверная   или   искаженная  информация,
указанная  в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может
повлечь отказ в продлении лицензии.
___________________________________________________________________________
                    (дата, подпись, инициалы, фамилия)
    Достоверность   сведений,   представленных   в   лицензирующий   орган,
гарантирую,  на  обработку персональных данных в соответствии с 
Приложение N 4
 к Административному регламенту
 Федеральной службы войск
 национальной гвардии Российской
 Федерации по предоставлению
 государственной услуги по лицензированию
 частной детективной деятельности,
 утвержденному приказом Федеральной
 службы войск национальной
 гвардии Российской Федерации
 от 30.11.2020 N 476 


Форма 



















(должность, фамилия и инициалы начальника















лицензирующего органа)















от













(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)















лицензиата, число, месяц, год рождения, место















рождения, адрес регистрации по месту жительства)












ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии












Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление частной детективной деятельности.




Кому:










(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) лицензиата,









адрес регистрации по месту жительства,









адрес электронной почты, телефон, факс (при наличии)




ОГРНИП







ИНН











    Дата  и  место прохождения обязательной дактилоскопической регистрации:
___________________________________________________________________________
    Предполагаемая    территория    осуществления    частной    детективной
деятельности: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины   за   продление  срока  действия  лицензии,  либо  иные  сведения,
подтверждающие  факт  уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:
___________________________________________________________________________
                  (указывается по собственной инициативе)
    Сведения   о   потребности  в  технических  средствах  и  намерении  их
использовать: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Предупрежден(на),   что   недостоверная   или   искаженная  информация,
указанная  в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может
повлечь отказ в продлении лицензии.
___________________________________________________________________________
                    (дата, подпись, инициалы, фамилия)
    Достоверность   сведений,   представленных   в   лицензирующий   орган,
гарантирую,  на  обработку персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на).
___________________________________________________________________________
                    (дата, подпись, инициалы, фамилия)
    Информацию  по вопросам продления срока действия лицензии в электронной
форме направить на следующий адрес электронной почты: _____________________
___________________________________________________________________________
                  (адрес электронной почты (при наличии)
    Способ получения результата государственной услуги: ___________________
___________________________________________________________________________
      (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)
    В   случае   необходимости   получения  выписки  из  реестра  лицензий:
___________________________________________________________________________
    (указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и
___________________________________________________________________________
     способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением)
    К заявлению прилагаются: ______________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложение: на ___ листах.





















(подпись)





(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)




"__" _______ 20__ г.