Приложение 5. Приказ Росгвардии от 02.10.2018 N 444 "Об утверждении Инструкции об особенностях организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях войск национальной гвардии РФ, в том числе при санаторно-курортном лечении" (Зарегистрировано в Минюсте России 30.10.2018 N 52567)

                                            Председателю         санаторно-
                                            отборочной комиссии <1>
                                            _______________________________
                                            (воинское (специальное) звание,
                                            _______________________________
                                                  фамилия и инициалы)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу предоставить ________________________________ путевки в санаторий
                       (указывается количество путевок)
__________________________________________________________________________:
                      (указывается профиль санатория)
    мне ___________________________________________________________________
              (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
   (полностью, отчество - при наличии) гражданина Российской Федерации,
                   уволенного с военной службы (службы)
__________________________________________________________________________,
 в войсках национальной гвардии Российской Федерации (из внутренних войск)
    супруге (супругу) ____________________________________________________,
                                     (фамилия, имя, отчество
                               (полностью, отчество - при наличии)
    ребенку _______________________________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество
                          (полностью, отчество - при наличии),
__________________________________________________________________________,
                        число, месяц, год рождения)
    лицу, находящемуся на иждивении _______________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество (полностью,
___________________________________________________________________________
      отчество - при наличии), число, месяц, год рождения, документ,
__________________________________________________________________________,
               подтверждающий факт нахождения на иждивении)
в _______________ 20__ г.
  (указать месяц)
    Медицинские   справки   и   иные  документы,  подтверждающие  право  на
санаторно-курортное   лечение   в  санаторно-курортных  организациях  войск
национальной гвардии Российской Федерации (санаторно-курортных организациях
МВД России), прилагаю.
    Санаторно-курортное лечение получил(а) в _____________ году.
    Имею льготы ___________________________________________________________
                      (указываются в соответствии с законодательством
                                   Российской Федерации)
    Контактный телефон: ___________________________________________________

                                  _____________ ___________________________
                                    (подпись)    (инициал имени и фамилия)
"__" __________ 20__ г.

                                                          Оборотная сторона

    Решение СОК: на основании протокола  N _____ от "__" __________ 20__ г.
предоставить путевку(и) N ______________ в ________________________________
                                               (наименование санатория)
с "__" __________ 20__ г. из расчета:
                       ┌─┐                          ┌─┐
25% стоимости путевки  │ │   50% стоимости путевки  │ │
                       └─┘                          └─┘
                       ┌─┐                ┌─┐
100% стоимости путевки │ │   бесплатно    │ │
                       └─┘                └─┘

Председатель СОК _______________ __________________________________________
                    (подпись)            (инициал имени и фамилия)
"__" __________ 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------
                               линия отрыва
---------------------------------------------------------------------------

    Рапорт,  медицинские  справки  для  получения путевок и иные документы,
подтверждающие  право  на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных
организациях    войск    национальной    гвардии    Российской    Федерации
(санаторно-курортных организациях МВД России), приняты к рассмотрению.

Секретарь СОК _______________ _____________________________________________
                 (подпись)              (инициал имени и фамилия)
"__" __________ 20__ г.