Приложение 3. Приказ Росгвардии от 02.10.2018 N 444 "Об утверждении Инструкции об особенностях организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях войск национальной гвардии РФ, в том числе при санаторно-курортном лечении" (Зарегистрировано в Минюсте России 30.10.2018 N 52567)
Приложение 3. Рекомендуемый образец
Приложение N 3
к Инструкции об особенностях организации
оказания медицинской помощи в медицинских
организациях войск национальной гвардии
Российской Федерации, в том числе
при санаторно-курортном лечении,
утвержденной приказом Федеральной
службы войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 02.10.2018 N 444 
Рекомендуемый образец
Угловой штамп
СПРАВКА
Сообщается, что _______________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(полностью, отчество - при наличии) погибшего
(умершего, пропавшего без вести)
___________________________________________________________________________
военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии
Российской Федерации (внутренних войск)
исключен из списка личного состава приказом командира (руководителя,
начальника) _______________________________________________________________
(указывается воинская часть, орган управления, подразделение
___________________________________________________________________________
(орган), организация) войск национальной гвардии Российской Федерации
(внутренних войск)
от "_______" ________________ ____ г. N ___, погиб (умер, признан пропавшим
(число) (месяц прописью)
без вести) "_______" ________________ ____ г. вследствие _________________.
(число) (месяц прописью) (указывается причина
гибели (смерти)
В личном деле и иных учетно-послужных документах
___________________________________________________________________________
(фамилия и инициалы погибшего (умершего, пропавшего без вести)
___________________________________________________________________________
военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии
Российской Федерации (внутренних войск)
значатся:
супруга (супруг) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(полностью, отчество - при наличии),
___________________________________________________________________________
дата рождения)
дети: ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии),
дата рождения)
лица, находящиеся (находившиеся) на иждивении:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии), дата рождения,
___________________________________________________________________________
документ, подтверждающий факт нахождения на иждивении)
Справка выдана для госпитализации в ___________________________________
(наименование медицинской организации
___________________________________________________________________________
войск национальной гвардии Российской Федерации)
(для получения путевки в санаторно-курортную организацию войск национальной
гвардии Российской Федерации (санаторно-курортную организацию МВД России)
(нужное подчеркнуть).
Начальник штаба воинской части (подразделения (органа), организации, войск
национальной гвардии Российской Федерации, кадрового органа) (руководитель
(начальник) пенсионного органа МВД России)
_______________________________ _____________ ___________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени и фамилия)
М.П.