Приложение 11. Приказ Росгвардии от 02.10.2018 N 444 "Об утверждении Инструкции об особенностях организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях войск национальной гвардии РФ, в том числе при санаторно-курортном лечении" (Зарегистрировано в Минюсте России 30.10.2018 N 52567)

                                    АКТ
      врачебной комиссии санатория на пациента, имеющего медицинские
             противопоказания для санаторно-курортного лечения

___________________________________________________________________________
                     (наименование и адрес санатория)

    1. Пациент ____________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии),
__________________________________________________________________________,
                        число, месяц, год рождения)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
                       (указывается адрес места жительства в соответствии
___________________________________________________________________________
                  с документом, удостоверяющим личность,
                  и (или) адрес фактического проживания)
прибыл в санаторий по путевке N _________________________________, выданной
___________________________________________________________________________
         (наименование медицинской организации, выдавшей путевку)
на срок с "__" _________________ 20__ г. по "__" _________________ 20__ г.,
с санаторно-курортной картой от "__" ____________________ 20__ г., выданной
___________________________________________________________________________
 (наименование медицинской организации, выдавшей санаторно-курортную карту)
    2. Диагноз по месту медицинского отбора:
Основное заболевание: _____________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ________________________________________________

                       Заключение врачебной комиссии

    3. Врачебная комиссия в составе: ______________________________________
                                             (занимаемая должность,
__________________________________________________________________________,
            воинское (специальное) звание, фамилия и инициалы)
обследовав пациента ______________________________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество
                              (полностью, отчество - при наличии)
установила, что он (она):
    а) страдает __________________________________________________________;
                           (указать диагноз, данные исследований
                                 и клинических наблюдений)
    б) имеет медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения,
предусмотренные  пунктом "____" перечня  медицинских  противопоказаний  для
санаторно-курортного  лечения, утвержденного приказом Минздрава России от 7
июня  2018  г.  N  321н  "Об  утверждении  перечней медицинских показаний и
противопоказаний для санаторно-курортного лечения".

                                                          Оборотная сторона

                        Решение врачебной комиссии

    4. Пациент __________________________________________________ подлежит:
                            (фамилия, имя, отчество
                      (полностью, отчество - при наличии)
    а) досрочной выписке из санатория;
    б) переводу в _________________________________________________________
                    (указать наименование и адрес медицинской организации,
__________________________________________________________________________;
                      в которую переводится пациент)
    в)  оставлению  в  санатории  с  составлением  индивидуальной программы
санаторно-курортного   лечения   с   учетом   основного   и   сопутствующих
заболеваний.

Председатель врачебной комиссии    ___________  ___________________________
                                    (подпись)    (инициал имени и фамилия)

Члены врачебной комиссии:          ___________  ___________________________
                                    (подпись)    (инициал имени и фамилия)
                                   ___________  ___________________________
                                    (подпись)    (инициал имени и фамилия)
                                   ___________  ___________________________
                                    (подпись)    (инициал имени и фамилия)
"__" __________ 20__ г.

              Отметка о выполнении решения врачебной комиссии

    5. Пациент ____________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)
    а) досрочно    выписан    из   санатория,   использовано   по   путевке
____ койко-дней;
    б) переведен в ________________________________________________________
                        (наименование и адрес медицинской организации,
__________________________________________________________________________,
                       в которую переведен пациент)
использовано по путевке _____ койко-дней;
    в)   оставлен   в   санатории   для   санаторно-курортного  лечения  по
индивидуальной программе санаторно-курортного лечения.

Начальник санатория   _________________ _________ _________________________
                      (воинское звание) (подпись) (инициал имени и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
М.П.