Приложение 6. Приказ Росгвардии от 08.02.2023 N 21 "Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, и сотрудников войск национальной гвардии РФ, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы (компенсации), в войсках национальной гвардии РФ" (Зарегистрировано в Минюсте России 15.03.2023 N 72593)
Приложение 6. Форма
Приложение N 6
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 08.02.2023 N 21 
Форма
|
Угловой штамп воинской части (организации) войск национальной гвардии Российской Федерации
|
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая
(при получении застрахованным лицом, лицом, имеющим право
на получение компенсации, в период прохождения военной службы
(службы, военных сборов) тяжелого или легкого увечья
(ранения, травмы, контузии)
___________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
проходит (проходил)
------------------------------------------------------------------------- в
(ненужное зачеркнуть) (военную службу по контракту/по призыву, службу,
военные сборы)
__________________________________________________________________________,
(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии
Российской Федерации)
"__" _________ ____ г. получил _________ увечье (ранение, травму, контузию)
(тяжелое (ненужное зачеркнуть)
или
легкое)
при следующих обстоятельствах _____________________________________________
(указываются обстоятельства получения увечья
(ранения, травмы,
___________________________________________________________________________
контузии) по материалам проверки (расследования) либо материалам проверки
органами следствия (дознания) или решения суда)
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) _________________
(фамилия,
инициалы)
уголовное дело ____________________________________________________________
(возбуждалось или нет)
Уволен (не уволен) с военной службы (службы) __________________________
(если уволен, указываются
реквизиты приказа)
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы
(компенсации) в соответствии с Приложение N 6
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 08.02.2023 N 21
Форма
Угловой штамп воинской части (организации) войск национальной гвардии Российской Федерации
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая
(при получении застрахованным лицом, лицом, имеющим право
на получение компенсации, в период прохождения военной службы
(службы, военных сборов) тяжелого или легкого увечья
(ранения, травмы, контузии)
___________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
проходит (проходил)
------------------------------------------------------------------------- в
(ненужное зачеркнуть) (военную службу по контракту/по призыву, службу,
военные сборы)
__________________________________________________________________________,
(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии
Российской Федерации)
"__" _________ ____ г. получил _________ увечье (ранение, травму, контузию)
(тяжелое (ненужное зачеркнуть)
или
легкое)
при следующих обстоятельствах _____________________________________________
(указываются обстоятельства получения увечья
(ранения, травмы,
___________________________________________________________________________
контузии) по материалам проверки (расследования) либо материалам проверки
органами следствия (дознания) или решения суда)
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) _________________
(фамилия,
инициалы)
уголовное дело ____________________________________________________________
(возбуждалось или нет)
Уволен (не уволен) с военной службы (службы) __________________________
(если уволен, указываются
реквизиты приказа)
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы
(компенсации) в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г.
N 52-ФЗ.
Руководитель (начальник)
кадрового органа или органа комплектования ________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
(контактный телефон исполнителя)