Приложение 4. Форма
Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 08.02.2023 N 21 
Форма
|
Угловой штамп воинской части (организации) войск национальной гвардии Российской Федерации
|
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая
при гибели (смерти) застрахованного лица, лица, имеющего
право на получение компенсации
__________________________________________________________________________,
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
проходивший _____________________________________________________________ в
(военную службу по контракту/по призыву, службу,
военные сборы)
__________________________________________________________________________,
(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии
Российской Федерации)
погиб (умер) "__" _____________ ____ г. в период прохождения военной службы
(службы, военных сборов) при обстоятельствах: _____________________________
(в соответствии с материалами
___________________________________________________________________________
проверки обстоятельств, расследования, проводимого прокуратурой
___________________________________________________________________________
(органами следствия, дознания), решением суда)
По факту гибели (смерти) _________________ уголовное дело _____________
(фамилия, (возбуждалось
инициалы) или нет)
В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________
(фамилия, инициалы)
значатся лица, являющиеся в соответствии с пунктом 3 Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 08.02.2023 N 21
Форма
Угловой штамп воинской части (организации) войск национальной гвардии Российской Федерации
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая
при гибели (смерти) застрахованного лица, лица, имеющего
право на получение компенсации
__________________________________________________________________________,
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
проходивший _____________________________________________________________ в
(военную службу по контракту/по призыву, службу,
военные сборы)
__________________________________________________________________________,
(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии
Российской Федерации)
погиб (умер) "__" _____________ ____ г. в период прохождения военной службы
(службы, военных сборов) при обстоятельствах: _____________________________
(в соответствии с материалами
___________________________________________________________________________
проверки обстоятельств, расследования, проводимого прокуратурой
___________________________________________________________________________
(органами следствия, дознания), решением суда)
По факту гибели (смерти) _________________ уголовное дело _____________
(фамилия, (возбуждалось
инициалы) или нет)
В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________
(фамилия, инициалы)
значатся лица, являющиеся в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального
закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ выгодоприобретателями по обязательному
государственному страхованию (указываются родственное (иное) отношение,
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес проживания), в том
числе:
супруг(а) ________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный
почтовый адрес)
дети _____________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,
полный почтовый адрес каждого)
мать _____________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный
почтовый адрес)
отец _____________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный
почтовый адрес)
другие родственники _______________________________________________________
(степень родства, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
основание возникновения права на получение страховой суммы (компенсации)
в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта
1998 г. N 52-ФЗ, полный почтовый адрес каждого)
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы
(компенсации) в соответствии с Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 08.02.2023 N 21
Форма
Угловой штамп воинской части (организации) войск национальной гвардии Российской Федерации
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая
при гибели (смерти) застрахованного лица, лица, имеющего
право на получение компенсации
__________________________________________________________________________,
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
проходивший _____________________________________________________________ в
(военную службу по контракту/по призыву, службу,
военные сборы)
__________________________________________________________________________,
(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии
Российской Федерации)
погиб (умер) "__" _____________ ____ г. в период прохождения военной службы
(службы, военных сборов) при обстоятельствах: _____________________________
(в соответствии с материалами
___________________________________________________________________________
проверки обстоятельств, расследования, проводимого прокуратурой
___________________________________________________________________________
(органами следствия, дознания), решением суда)
По факту гибели (смерти) _________________ уголовное дело _____________
(фамилия, (возбуждалось
инициалы) или нет)
В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________
(фамилия, инициалы)
значатся лица, являющиеся в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального
закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ выгодоприобретателями по обязательному
государственному страхованию (указываются родственное (иное) отношение,
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес проживания), в том
числе:
супруг(а) ________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный
почтовый адрес)
дети _____________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,
полный почтовый адрес каждого)
мать _____________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный
почтовый адрес)
отец _____________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный
почтовый адрес)
другие родственники _______________________________________________________
(степень родства, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
основание возникновения права на получение страховой суммы (компенсации)
в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта
1998 г. N 52-ФЗ, полный почтовый адрес каждого)
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы
(компенсации) в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г.
N 52-ФЗ.
Руководитель (начальник)
кадрового органа или органа комплектования ________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
(контактный телефон исполнителя)
