Приложение 1. Приказ Росгвардии от 11.05.2018 N 172 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы войск национальной гвардии РФ по предоставлению государственной услуги по выдаче гражданину РФ лицензии на приобретение газовых пистолетов, револьверов, сигнального оружия, холодного клинкового оружия, предназначенного для ношения с национальными костюмами народов РФ или казачьей формой, а также лицензии на приобретение отдельной модели боевого холодного клинкового оружия (кортика), унаследованной в соответствии с законодательством РФ" (Зарегистрировано в Минюсте России 29.06.2018 N 51485)

                                            _______________________________
                                            (должность, инициалы и фамилия
                                            _______________________________
                                               начальника подразделения
                                              лицензионно-разрешительной
                                            _______________________________
                                                        работы)
                                            от ____________________________
                                                 (фамилия, имя и отчество
                                                 (последнее - при наличии)
                                            _______________________________
                                                  гражданина Российской
                                              Федерации, число, месяц, год
                                            _______________________________
                                                рождения, место рождения,
                                               адрес регистрации по месту
                                            _______________________________
                                                       жительства)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                             о выдаче лицензии

    Прошу Вас выдать мне лицензию на приобретение _________________________
                                                    (газовых пистолетов,
___________________________________________________________________________
       револьверов, сигнального оружия, холодного клинкового оружия,
                       предназначенного для ношения
___________________________________________________________________________
    с национальными костюмами народов Российской Федерации или казачьей
                          формой, либо отдельной
___________________________________________________________________________
           модели боевого холодного клинкового оружия (кортика),
                       унаследованной в соответствии
___________________________________________________________________________
                 с законодательством Российской Федерации)
    Адрес места жительства и места фактического проживания: _______________
___________________________________________________________________________
    Контактный телефон (при наличии): _____________________________________
    Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________
___________________________________________________________________________
    Паспортные данные гражданина: _________________________________________
___________________________________________________________________________
      (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего,
                           и код подразделения)
    Реквизиты платежного документа (при наличии): _________________________
___________________________________________________________________________
    Виды        и        типы        оружия,        предполагаемого       к
приобретению: _____________________________________________________________
                                (вид, модель оружия)
___________________________________________________________________________
    Имею личное (служебное) оружие (при наличии): _________________________
                                                     (вид, модель, номер
___________________________________________________________________________
 каждой единицы оружия; серия и номер лицензии или разрешения на хранение,
                            хранение и ношение
___________________________________________________________________________
          оружия, наименование органа, их выдавшего, дата выдачи)
    Серия   _____   N   ___________   лицензии  на  коллекционирование (при
наличии) __________________________________________________________________
                 (дата выдачи и наименование органа, ее выдавшего)
___________________________________________________________________________
    Условия,    обеспечивающие   сохранность,   безопасность   хранения   и
исключающие   доступ   к   оружию   посторонних  лиц,  имеются  по  адресу:
___________________________________________________________________________
    Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.

    На обработку персональных данных согласен _____________________________
                                                (подпись, дата, инициалы,
                                                        фамилия)

    К заявлению прилагаются:
___________________________________________________________________________
        (перечень документов в соответствии с пунктом 9 настоящего
___________________________________________________________________________
                       Административного регламента)

    Требования,  предусмотренные  статьями  22, 24 и  и 25 Федерального закона
"Об  оружии"  и  главами  X  и  XII  Правил оборота оружия, предъявляемые к
сохранности оружия и патронов, мною изучены, обязуюсь их исполнять.

_________________________________                   _______________________
  (инициалы, фамилия заявителя)                            (подпись)

"__" ____________ 20__ г.