Приложение 10. Приказ Росавиакосмоса от 24.06.2003 N 80 "Об утверждении Федеральных авиационных правил "Врачебно-летная экспертиза авиационного персонала экспериментальной авиации" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 21.07.2003 N 4910)

Угловой штамп с наименованием
ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)

               СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____ <*>

"__" ________________ 20__ г. врачебно-летной экспертной комиссией
__________________________________________________ по распоряжению
       (указать полное наименование ВЛЭК ЭА)
________________________________________________ освидетельствован
       (указать должностное лицо, дату,
               номер документа)
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
                                        (полностью)
2. Год рождения ______________ 3. Место работы ___________________
4. Когда и какое учебное заведение закончил ______________________
__________________________________________________________________
5. Должность _____________________________________________________
6. С какого времени на летной работе ____, общее летное время ____
7. Дата  предыдущего  медицинского  освидетельствования  _______ и
медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) _____________
__________________________________________________________________
8. Место жительства ______________________________________________
__________________________________________________________________
9. Рост ____, масса тела _______, окружность груди _______________
10. Жалобы _______________________________________________________
11. Анамнез ______________________________________________________
                  (указать когда возникло заболевание, когда
                         и при каких обстоятельствах
__________________________________________________________________
          получена травма, влияние болезни на исполнение
                     служебных обязанностей,
__________________________________________________________________
               проведенные лечебно-оздоровительные
                 (реабилитационные) мероприятия
__________________________________________________________________
          и их эффективность, количество дней временной
                    нетрудоспособности и др.)
12. Находился на обследовании и лечении __________________________
                                           (указать медицинские
__________________________________________________________________
              учреждения и время пребывания в них)
13. Данные объективного обследования (по всем органам и системам)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Результаты     специальных     исследований     (лабораторных,
рентгенологических, ЭКГ, инструментальных и др.) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Диагноз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК
ЭА):
по статье ___ графе ___ Требований  (приложение  N  3  к  ФАП  ВЛЭ
ЭА-2003)
__________________________________________________________________
           (указать медицинское экспертное заключение,
                      вынесенное в отношении
__________________________________________________________________
                    авиационного персонала ЭА
                летно-испытательных подразделений
__________________________________________________________________
                   авиационных организаций ЭА)
__________________________________________________________________
и по  статье  ___  графе  ___  Требований  (приложение N 3 ФАП ВЛЭ
ЭА-2003)
__________________________________________________________________
           (указать медицинское экспертное заключение,
                     вынесенное в отношении
__________________________________________________________________
      линейных пилотов (самолетов и вертолетов), штурманов,
                  бортинженеров, бортмехаников,
__________________________________________________________________
          бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников
                   авиационных организаций ЭА)
17. Лечебно-оздоровительные (реабилитационные)  рекомендации  ВЛЭК
ЭА (ЦВЛЭК ЭА) ____________________________________________________

    Председатель комиссии _________________
                              (подпись)
         М.П.                              _______________________
                                             (фамилия, инициалы)
    Секретарь комиссии ________________
                          (подпись)
                                           _______________________
                                             (фамилия, инициалы)

Заключение ЦВЛЭК ЭА ______________________________________________
                          (об утверждении или неутверждении
                               Свидетельства о болезни)
__________________________________________________________________

Председатель комиссии _______________
                         (подпись)
         М.П.                              _______________________
                                             (фамилия, инициалы)