Приложение . РЕГЛАМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АРХИВНОГО АГЕНТСТВА
Приложение к Регламенту Федерального архивного агентства, утвержденного приказом Росархива от __________ N _____
Приложение
к Регламенту
Федерального архивного агентства,
утвержденного приказом Росархива
от __________ N _____ 
Лицевая сторона
Алфавитный учет: __________
Дата приема: "__" _____ 20__ г.
КАРТОЧКА
личного приема гражданина
Фамилия ________________________________
Имя ________________________________ Отчество _____________________________
Адрес места жительства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, место и дата получения)
Содержание обращения: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные материалы на ____ листах.
Лицо, проводившее прием
(должность, Ф.И.О.)
Оборотная сторона
Принятое решение по обращению: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Принято письменное обращение, регистрационный N _______.
Письменное обращение перенаправлено: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________ "__" __________ 20__ г.
Примечание ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________