УТВЕРЖДАЮ УТВЕРЖДАЮ
Наименование должности Директор
руководителя организации государственного архива
Подпись Расшифровка Подпись Расшифровка
подписи подписи
Дата Гербовая печать Дата Гербовая печать
организации государственного
архива
АКТ
__________ N ____________
_________________________
(место составления)
приема-передачи документов
на постоянное хранение
в государственный архив
В связи с ____________________________________________________
(истечением срока хранения документов
__________________________________________________________________
(название фонда) в организации, ликвидацией организации и т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование организации)
передает, а ______________________________________________________
(наименование государственного архива)
принимает на государственное хранение документы и страховые копии
за _________ и справочный аппарат к ним:
(годы)
┌───┬────────┬──────────────┬─────────────────┬───────┬──────────┐
│ N │Название│Кол-во экземп-│ Кол-во принятых │Кол-во │Примечание│
│п/п│и номер │ляров описи │ дел │страхо-│ │
│ │ описи │ │-----------------│вых │ │
│ │ │ │ количество ОЦД │копий │ │
├───┼────────┼──────────────┼─────────────────┼───────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼────────┼──────────────┼─────────────────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───┴────────┴──────────────┴─────────────────┴───────┴──────────┘
Итого принято _______________________________ ед. хр. (в том числе
(цифрами и прописью)
страховых копий)
В государственном архиве фонд N _________________________
Передачу произвели: Прием произвели:
Наименование должностей лиц, Наименование должностей лиц,
производивших передачу производивших прием
Подпись Расшифровка Подпись Расшифровка
подписи подписи
Дата Дата
Формат А4 (210 x 297 мм)
Форма акта приема-передачи документов
на государственное хранение