Приложение 9.

Приложение 9

                                 АКТ N ___
                  о нарушении целостности пломб (печатей)

                                                  "__" _______________ 201_

    Мною: _________________________________________________________________
             (Ф.И.О., должность специалиста Межрегионального управления
__________________________________________________________________________,
                         Росалкогольрегулирования)
произведена проверка целостности пломб (печатей) в
___________________________________________________________________________
   (полное наименование организации-заявителя, ИНН/КПП, местонахождение
__________________________________________________________________________,
                     технических средств организаций)
которой установлено, что нарушена целостность пломб, печатей, нанесенных на
следующие технические средства организаций:

┌────┬────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│ N  │        Техническое средство организаций        │ Текстовое описание│
│п/п ├────────┬─────────────────┬─────────────────────┤    повреждения    │
│    │ Марка  │ Серийный номер  │ Текстовое описание  │                   │
│    │        │                 │   места установки   │                   │
├────┼────────┼─────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│    │        │                 │                     │                   │
├────┼────────┼─────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│    │        │                 │                     │                   │
└────┴────────┴─────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┘

    Возражения по акту:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
│                                                                         │
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

_______________________________________    _________    ___________________
(Должность специалиста Межрегионального    (подпись)         (Ф.И.О.)
 Управления Росалкогольрегулирования)
                                           "__" ___________________ 201_ г.

_______________________________________    _________    ___________________
       (Должность представителя            (подпись)         (Ф.И.О.)
        организации-заявителя)

доверенность ______________________________________________________________

                                           "__" ___________________ 201_ г.

Акт составлен на ____ листах в двух экземплярах