┌───┬────────────┬──────────┬────────────┬──────────┬────────────┐
│Да-│Наименование│Обнаружен-│ Ф.И.О., │Принятые │Ф.И.О., дол-│
│та │проверяемого│ные │должность и │меры и │жность и │
│ │оборудования│недостатки│подпись лиц,│сроки по │подпись ли- │
│ │и водоисточ-│ │участвующих │устранению│ца, ответ- │
│ │ников │ │ в проверке │недостат- │ственного за│
│ │ │ │ │ков │устранение │
│ │ │ │ │ │недостатков │
├───┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
└───┴────────────┴──────────┴────────────┴──────────┴────────────┘