Приложение 4. ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ РАССМОТРЕНИЯ ВОПРОСОВ ГРАЖДАНСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Приложение 4.
Приложение N 4
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации 
__________________________________________________
(наименование органа внутренних дел
Российской Федерации)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
|
М.П. <2>
|
|
|
Место
для
фотографии <1>
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
I. Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
|
___________________
(подпись заявителя)
|
Сведения о заявителе
--------------------
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
(в случае изменения
___________________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Семейное положение _____________________________________________________
(женат (холост), замужем (не замужем),
___________________________________________________________________________
разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе), дата
и место выдачи)
5. Национальность _________________________________________________________
(указывается по усмотрению заявителя)
6. Вероисповедание ________________________________________________________
(указывается по усмотрению заявителя)
7. Наличие гражданства иностранного государства или гарантий его
приобретения ______________________________________________________________
(при наличии гражданства указать, какое, когда и на каком
___________________________________________________________________________
основании приобретено, вид документа, его номер, дату и место выдачи;
___________________________________________________________________________
при отсутствии - подтверждение гарантии его приобретения)
8. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению
подготовки ________________________________________________________________
(вид и номер документа
___________________________________________________________________________
об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной
___________________________________________________________________________
организации, выдавшей этот документ, ее местонахождение, год окончания)
|
___________________
(подпись заявителя)
|
9. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ____________________________
(номер диплома,
___________________________________________________________________________
наименование выдавшей его организации, дата и место выдачи)
10. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате
подачи заявления (включая учебу в образовательных организациях, военную
службу) <4>
|
Дата
|
Должность с указанием наименования организации
|
Адрес организации
|
|
|
приема
|
увольнения
|
||
11. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате пошлин, налогов, сборов
или штрафов, установленное в соответствии с законодательством Российской
Федерации _________________________________________________________________
(да, нет)
12. Наличие возбужденного в отношении Вас исполнительного производства
___________________________________________________________________________
(да, нет)
13. Отношение к воинской обязанности, наличие военно-учетной специальности
___________________________________________________________________________
(военнообязанный (невоеннообязанный), если проходили военную службу,
___________________________________________________________________________
указать, где, когда, род войск, военно-учетную специальность,
___________________________________________________________________________
воинское звание)
14. Отношение к государственной тайне _____________________________________
(если были допущены, указать,
___________________________________________________________________________
когда, каким государственным органом или организацией, форму допуска)
15. Привлекались ли компетентными органами Российской Федерации в качестве
обвиняемого по уголовному делу ____________________________________________
(да, нет)
|
___________________
(подпись заявителя)
|
16. Имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий
исполнению обвинительный приговор суда ____________________________________
(да, нет)
17. Адрес места жительства, адрес электронной почты (указывается по
желанию), номер телефона __________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(вид документа, его серия, номер,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
II. Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства
Российской Федерации <5>:
|
- моему ребенку;
|
||
|
- моему усыновленному (удочеренному) ребенку;
|
||
|
- ребенку, над которым установлена моя опека (попечительство).
|
||
|
- Мой ребенок, в том числе усыновленный (удочеренный), не меняет своего гражданства.
|
|
Положения статьи 8 Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации" мне разъяснены и понятны.
|
Подпись заявителя
|
|
___________________
(подпись заявителя)
|
Сведения о ребенке
------------------
19. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________
(в случае изменения фамилии,
___________________________________________________________________________
имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество, причину
и дату изменения)
20. Число, месяц, год и место рождения ____________________________________
___________________________________________________________________________
21. Пол ___________________________________________________________________
(мужской, женский)
22. Наличие гражданства иностранного государства __________________________
(какое, когда
___________________________________________________________________________
и на каком основании приобретено, вид документа, его номер,
дата и место выдачи)
23. Место жительства ______________________________________________________
(государство, адрес)
___________________________________________________________________________
24. Свидетельство о рождении ______________________________________________
(серия, номер (при их наличии),
___________________________________________________________________________
кем и когда выдано)
25. Документ, удостоверяющий личность ребенка (при наличии)
___________________________________________________________________________
(вид документа, его серия, номер, кем и когда выдан)
26. Свидетельство об усыновлении (удочерении) <6>, документы об
установлении опеки (попечительства) _______________________________________
(вид документа, его номер,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
|
___________________
(подпись заявителя)
|
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка <7>
----------------------------------------------------
27. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________
___________________________________________________________________________
28. Число, месяц, год и место рождения ____________________________________
___________________________________________________________________________
29. Гражданство ___________________________________________________________
30. Место жительства ______________________________________________________
(государство, адрес)
___________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что представление поддельных, подложных или
недействительных документов либо сообщение заведомо ложных сведений влечет
за собой отклонение заявления и привлечение к ответственности,
установленной законодательством Российской Федерации.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении, в
целях его рассмотрения в соответствии с Федеральным законом от 28 апреля
2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
|
_____________________________
(дата подачи заявления)
|
____________________
(подпись заявителя)
|
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю <8>.
|
|||||||||
|
(должность, фамилия, инициалы должностного лица,
|
|||||||||
|
принявшего документы)
|
|||||||||
|
(дата)
|
(подпись должностного лица)
|
||||||||
|
М.П. <9>
|
|||||||||
|
Заявление принято к рассмотрению
|
на основании
|
||||||||
|
(дата)
|
(статья, часть, пункт)
|
||||||||
|
Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".
|
|||||||||
|
Руководитель, должностное лицо, исполняющее его обязанности, заместитель руководителя
|
|||||||||
|
(наименование органа внутренних дел Российской Федерации)
|
|||||||||
|
(специальное звание, классный чин)
|
(подпись)
|
(фамилия, инициалы)
|
|||||||
|
М.П. <10>
|
|||||||||
Примечания:
-----------
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 см.
2. Проставляется гербовая печать Министерства внутренних дел Российской Федерации (МВД России) или его территориального органа.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием электронных средств, без сокращений, аббревиатур (кроме общепринятых), исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. Если обстоятельства, необходимые для ответа на вопрос, отсутствуют, в соответствующей графе проставляется слово "нет" либо соответствующий раздел не заполняется.
4. Наименования организаций указываются так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя. В случае прохождения военной службы указываются должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).
5. Если родители (усыновители) одновременно обращаются по вопросу выхода из гражданства Российской Федерации либо если с заявлением о выходе из гражданства Российской Федерации обращается единственный родитель (усыновитель), заявление о выходе из гражданства Российской Федерации ребенка оформляется на бланке заявления одного из родителей (усыновителей) либо единственного родителя (усыновителя). Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в соответствующей графе.
6. Сведения указываются в случае усыновления (удочерения) ребенка и отсутствия в свидетельстве о рождении ребенка сведений об усыновителях в качестве его родителей.
7. Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка не заполняются заявителем, являющимся единственным родителем (усыновителем) либо опекуном или попечителем ребенка.
8. В случае подачи заявления через другое лицо подлинность подписи заявителя свидетельствуется нотариально в соответствии с законодательством Российской Федерации.
9. Проставляется печать МВД России или его территориального органа, либо уполномоченного МВД России федерального государственного унитарного предприятия, находящегося в его ведении, либо организации, уполномоченной субъектом Российской Федерации - г. Москвой.
10. Проставляется гербовая печать МВД России или его территориального органа.