___________________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
дипломатического представительства или консульского учреждения
Российской Федерации)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
СПРАВКА
о прекращении гражданства Российской Федерации
Настоящим удостоверяется, что в соответствии с решением
___________________________________________________________________________
(наименование органа, который вынес решение об удовлетворении заявления
___________________________________________________________________________
о выходе из гражданства Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, гражданство
___________________________________________________________________________
Российской Федерации которого прекращено, в именительном падеже)
не является гражданином Российской Федерации с ___________________________.
(число, месяц, год)
М.П.
______________________________ _____________ __________________________
(должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы)
должностного лица)
Дата выдачи _____________________
(число, месяц, год)
Примечание. Проставляется гербовая печать Министерства внутренних дел
-----------
Российской Федерации или его территориального органа, дипломатического
представительства или консульского учреждения Российской Федерации.