Приложение 12. ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ РАССМОТРЕНИЯ ВОПРОСОВ ГРАЖДАНСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Приложение 12. ФОРМА <1>
Приложение N 12
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации 
ФОРМА <1>
Лицевая сторона
В _________________________________________________________ |
(наименование органа внутренних дел Российской Федерации, | Отрывная часть уведомления об утрате гражданином
___________________________________________________________ | Российской Федерации, не достигшим возраста 18 лет
дипломатического представительства или консульского | либо недееспособным, гражданства (подданства)
___________________________________________________________ | иностранного государства либо вида на жительство
учреждения Российской Федерации) | или иного документа, подтверждающего право
| на постоянное проживание гражданина
УВЕДОМЛЕНИЕ | Российской Федерации на территории
об утрате гражданином Российской Федерации, не достигшим | иностранного государства
возраста 18 лет либо недееспособным, гражданства (подданства) |
иностранного государства либо вида на жительство или иного | _____________________________________________________
документа, подтверждающего право на постоянное проживание | (фамилия, имя, отчество (при наличии),
гражданина Российской Федерации на территории | _____________________________________________________
иностранного государства | серия, номер паспорта гражданина Российской Федерации
| или иного
Я, _______________________________________________________________________ | ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, серия, | документа, удостоверяющего личность, кем
__________________________________________________________________________ | и когда выдан)
номер паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, | будучи законным представителем ______________________
_________________________________________________________________________, | (фамилия, имя,
удостоверяющего личность, кем и когда выдан, адрес места жительства | ____________________________________________________,
(места пребывания, места фактического проживания) | отчество (при наличии) ребенка, недееспособного лица)
будучи законным представителем ___________________________________________ | подал(а) в __________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), | (наименование органа внутренних дел
_________________________________________________________________________, | Российской Федерации,
дата и место рождения ребенка, недееспособного лица) | _____________________________________________________
сообщаю о нем следующие сведения: | дипломатического представительства или консульского
1) адрес места жительства _____________________________________________ | _____________________________________________________
(почтовый индекс, адрес места жительства | учреждения Российской Федерации)
_________________________________________________________________________; | уведомление об утрате гражданства (подданства)
(места пребывания, места фактического проживания) | иностранного государства либо вида на жительство
2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, | или иного документа, подтверждающего право
удостоверяющий гражданство Российской Федерации __________________________ | на постоянное проживание гражданина
(вид документа, его серия, | Российской Федерации на территории иностранного
номер, кем и когда выдан) | государства (нужное подчеркнуть).
_________________________________________________________________________; | Уведомление принял __________________________________
3) наименование имевшегося гражданства (подданства) иностранного | (должность, фамилия,
государства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства | _____________________________________________________
либо иного документа, подтверждавшего наличие гражданства (подданства) | инициалы должностного лица (работника)
иностранного государства, и (или) вид, серия, номер и дата выдачи |
документа, подтверждавшего право на постоянное проживание на территории | "__" _________ 20__ г. ______________________________
иностранного государства <2> _____________________________________________ | (подпись должностного лица
_________________________________________________________________________; | МП (работника), принявшего
4) номер и дата выдачи документа об утрате гражданства (подданства) | уведомление)
иностранного государства или права на постоянное проживание на территории |
иностранного государства _________________________________________________ |
_________________________________________________________________________. |
Оборотная сторона
| К уведомлению прилагаю копии документа, удостоверяющего мою личность,
| документа, подтверждающего права законного представителя, копии
| документов, указанных в пунктах 2 - 4 настоящего уведомления, на ____ л.
|
| Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.
|
| __________________ ______________ _________________________
| (подпись законного представителя) (фамилия, инициалы
| законного представителя)
|
| Уведомление принял _____________________________________________________.
| (должность, фамилия, инициалы должностного лица
| (работника)
|
| "__" ______ 20__ г. ___________________________________________________
| (подпись должностного лица (работника), принявшего
| М П уведомление)
|
| Отрывную часть уведомления об утрате гражданства (подданства)
| иностранного государства либо вида на жительство или иного документа,
| подтверждающего право на постоянное проживание гражданина
| Российской Федерации на территории иностранного государства, получил.
|
| _________________________________________________________________________
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)
| _________________________________________________________________________
| законного представителя)
|
| "__" ______ 20__ г. __________________________________________
| (подпись законного представителя)
|
| Примечания:
| -----------
| 1. Размер 210 x 297 мм. Ориентация страницы - альбомная.
| 2. В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного
| государства или иного документа, подтверждающего наличие гражданства
| (подданства) иностранного государства, указываются соответствующие
| сведения.