Приложение 15. к Уставу внутренней службы Вооруженных Сил Российской Федерации (к статье 359)
Приложение N 15
к Уставу внутренней службы
Вооруженных Сил
Российской Федерации
(к статье 359) 
|
(наименование военно-медицинской
|
Место
для печати
|
|
|
организации, медицинской части,
|
||
|
военно-медицинского подразделения,
|
||
|
почтовый адрес)
|
||
|
"__" ___________ 20__ г.
|
||
|
(дата выдачи справки)
|
|
СПРАВКА N _________
о частичном или полном освобождении военнослужащего от исполнения должностных и специальных обязанностей, занятий и работ
|
|
Выдана военнослужащему войсковой части
|
|||||
|
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
|
|||||
|
о том, что по состоянию здоровья он нуждается в
|
|||||
|
(указать, в полном или частичном освобождении нуждается)
|
|||||
|
освобождении от
|
исполнения
|
должностных
|
и специальных
|
обязанностей
|
|
|
(при частичном освобождении указать, от каких именно занятий, работ освобождается)
|
|||||
|
сроком на ____ суток с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
|
|||||
|
Врач (фельдшер)
|
||
|
(подпись, фамилия, инициалы)
|
Примечания:
1. Справка выдается лечащим врачом (фельдшером) медицинского пункта полка, в котором военнослужащий проходит военную службу, или лечащим врачом (фельдшером) военно-медицинской организации, медицинской части или медицинского пункта, к которым военнослужащий в установленном порядке прикреплен для оказания медицинской помощи.
2. Справке присваивается регистрационный номер, указанный в журнале учета выдачи справок военно-медицинской организации, медицинской части или медицинского пункта.
3. Поле "Место для печати" предназначено для постановки штампа с указанием наименования военно-медицинской организации, медицинской части или печати "Для документов" медицинского пункта.
4. Подпись врача, вынесшего заключение, заверяется его личной врачебной печатью.
