Приложение 5.
Приложение N 5
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации 
_________________________________________________
(наименование дипломатического представительства
или консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
┌───────────┐
│ Место │
│ для │
│фотографии │
│ <1> │
М.П. <2> │ │
└───────────┘
ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации
в упрощенном порядке.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
|
Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации моим несовершеннолетним детям (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)
|
|
|
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, место жительства, гражданство, если имеет гражданство Российской Федерации, то указать, сохраняет ли его)
|
|
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени,
__________________________________________________________________
отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
__________________________________________________________________
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
__________________________________________________________________
3. Пол ___________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Семейное положение ____________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
__________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),
дата и место выдачи)
5. Национальность ________________________________________________
(указывается по желанию)
6. Вероисповедание _______________________________________________
(указывается по желанию)
7. Образование и квалификация по профессии, специальности или
направлению подготовки ___________________________________________
(наименование образовательной организации,
__________________________________________________________________
где и когда окончена, номер диплома, дата и место выдачи)
8. Ученая степень, ученое звание _________________________________
(номер диплома, дата
__________________________________________________________________
и место выдачи)
9. Трудовая деятельность за последние пять лет
|
Дата (месяц и год)
|
Место работы и должность
|
Адрес места работы
|
|
|
приема
|
увольнения
|
||
10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов,
установленное законодательством Российской Федерации _____________
(да, нет)
11. Отношение к воинской обязанности _____________________________
(военнообязанный,
__________________________________________________________________
невоеннообязанный, если проходили военную службу, указать,
где, когда, род войск, воинское звание)
12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в
качестве обвиняемого по уголовному делу __________________________
(да, нет)
Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и
подлежащий исполнению обвинительный приговор суда ________________
(да, нет)
13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное
гражданство (иные гражданства) ___________________________________
(если да, указать, какое, когда
__________________________________________________________________
и на каком основании приобретено, документ, его номер, дату
__________________________________________________________________
и место выдачи; при отсутствии иного гражданства - подтверждение
__________________________________________________________________
возможности его приобретения)
14. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно
__________________________________________________________________
(если да, указать, по какому адресу были зарегистрированы,
__________________________________________________________________
когда, куда и по какому документу выехали из России)
15. Сняты ли с регистрационного учета по месту жительства в
Российской Федерации (в соответствии с представленным документом)
__________________________________________________________________
16. Адрес места жительства, телефон ______________________________
__________________________________________________________________
17. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской
Федерации ________________________________________________________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22
Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о
выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании
подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит
отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в
заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность
изложенных данных подтверждаю.
_______________________ ___________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании│
│ (дата) │
│______________________ Федерального закона "О гражданстве│
│(статья, часть, пункт) │
│Российской Федерации". │
│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых│
│документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,│
│подлинность подписи заявителя подтверждаю <4>. │
│________________________________________________________________│
│ (должность, фамилия, инициалы должностного лица │
│ дипломатического представительства │
│________________________________________________________________│
│ или консульского учреждения Российской Федерации) │
│ │
│ ___________________________ │
│ (подпись должностного лица) │
│ │
│ М.П. <5> │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
<2> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<4> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
<5> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
