Приложение 3.
Приложение N 3
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации 
___________________________________
(наименование территориального
органа Министерства внутренних дел
Российской Федерации,
дипломатического представительства
или консульского учреждения
Российской Федерации)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
┌───────────┐
│ Место │
│ для │
│фотографии │
│ <1> │
М.П. <2> │ │
└───────────┘
ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном
порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, ребенка
(недееспособное лицо), над которым установлена моя опека
(попечительство), ребенка, помещенного под надзор в российскую
организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей (недееспособное лицо, помещенное под надзор в российскую
образовательную организацию, медицинскую организацию, организацию,
оказывающую социальные услуги, или иную российскую организацию)
(ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о ребенке (недееспособном лице)
-----------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________
(в случае изменения
__________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю
__________________________________________________________________
фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)
__________________________________________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
__________________________________________________________________
3. Пол ___________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство ___________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено)
__________________________________________________________________
5. Место жительства ______________________________________________
__________________________________________________________________
(страна, адрес)
6. Свидетельство о рождении ______________________________________
__________________________________________________________________
(номер, дата и место выдачи)
7. Паспорт (при его наличии) _____________________________________
__________________________________________________________________
(номер, кем и когда выдан)
8. Свидетельство об усыновлении, установлении опеки или
попечительства
__________________________________________________________________
(номер документа, дата и место выдачи) <4>
__________________________________________________________________
Сведения о заявителе
9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________
(в случае изменения
__________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю
__________________________________________________________________
фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)
__________________________________________________________________
10. Число, месяц, год и место рождения ___________________________
__________________________________________________________________
11. Гражданство __________________________________________________
12. Место работы, должность ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Семейное положение <5> _______________________________________
(женат (замужем),
__________________________________________________________________
холост (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке
(разводе), дата и место выдачи)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка <6>
14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________
(в случае изменения
__________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю
__________________________________________________________________
фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)
__________________________________________________________________
15. Число, месяц, год и место рождения ___________________________
__________________________________________________________________
16. Гражданство __________________________________________________
17. Место жительства _____________________________________________
__________________________________________________________________
(страна, адрес)
18. Адрес места жительства заявителя, телефон ____________________
__________________________________________________________________
(должностные лица российских организаций для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательных
организаций, медицинских организаций, организаций, оказывающих
социальные услуги, или иных российских организаций
указывают служебный адрес и номер телефона)
19. Документ, удостоверяющий личность заявителя __________________
__________________________________________________________________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого
времени действителен)
20. Вместе с заявлением представляю следующие документы
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22
Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о
приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании
подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит
отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в
заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность
изложенных данных подтверждаю.
_______________________ ___________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
_______________________________________
(подпись другого усыновителя, дата) <7>
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании│
│ (дата) │
│______________________ Федерального закона "О гражданстве│
│(статья, часть, пункт) │
│Российской Федерации". │
│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых│
│документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,│
│подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю) <8>. │
│________________________________________________________________│
│ (специальное звание <9>, должность, фамилия, инициалы │
│ должностного лица полномочного органа, │
│________________________________________________________________│
│ принявшего документы) │
│ │
│ ___________________________ │
│ (подпись должностного лица) │
│ │
│ │
│ М.П. <10> │
│Руководитель (начальник), │
│заместитель руководителя │
│(начальника) <11> ______________________________________________│
│ (наименование территориального органа │
│ Министерства внутренних дел Российской │
│ Федерации) │
│____________________ _________________ _________________________│
│(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы) │
│ │
│ М.П. <12> │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).
<2> Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<4> Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств.
<5> Сведения не указываются при составлении заявлений в отношении детей, родители которых неизвестны.
<6> См. примечание 2.
<7> Подписывается в случае, предусмотренном частью третьей статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
<8> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
<9> Специальное звание указывается только при оформлении заявления в территориальном органе Министерства внутренних дел Российской Федерации.
<10> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
<11> Далее заполняется только при оформлении заявления в территориальном органе Министерства внутренних дел Российской Федерации.
<12> Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
