Приложение 1. "Соглашение о некоторых вопросах предоставления обеспечения уплаты таможенных пошлин, налогов в отношении товаров, перевозимых в соответствии с таможенной процедурой таможенного транзита, особенностях взыскания таможенных пошлин, налогов и порядке перечисления взысканных сумм в отношении таких товаров" (Заключено в г. Санкт-Петербурге 21.05.2010) (ред. от 08.05.2015)

                                Сертификат
               обеспечения уплаты таможенных пошлин, налогов
                          N ОООООООО/ДДММГГ/ННННН

Раздел 1.  Обеспечение  уплаты  таможенных  пошлин,  налогов  предоставлено
___________________________________________________________________________
        (наименование, номер налогоплательщика (для юридических лиц
                  и индивидуальных предпринимателей) либо
___________________________________________________________________________
    фамилия, имя, отчество и паспортные данные (личный номер, а при его
      отсутствии серия и номер паспорта), место нахождения либо место
__________________________________________________________________________.
  жительства (страна, область, город, улица, номер дома, квартиры) лица,
      предоставившего обеспечение уплаты таможенных пошлин, налогов)
В  подтверждение обеспечения уплаты таможенных пошлин, налогов представлено
___________________________________________________________________________
 (способ обеспечения уплаты таможенных пошлин, налогов, а также реквизиты
___________________________________________________________________________
       документа, подтверждающего предоставление такого обеспечения)
на сумму _________________________________________________________________.
                   (цифрами и прописью, наименование валюты)
Настоящий  Сертификат  будет  использован  декларантом таможенной процедуры
таможенного транзита ______________________________________________________
                         (наименование, номер налогоплательщика, место
___________________________________________________________________________
  нахождения (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) либо
___________________________________________________________________________
    фамилия, имя, отчество и паспортные данные (личный номер, а при его
___________________________________________________________________________
отсутствии серия и номер паспорта), место жительства декларанта таможенной
___________________________________________________________________________
                      процедуры таможенного транзита)
в     отношении     иностранных     товаров,      перемещаемых     согласно
___________________________________________________________________________
       (номера коммерческих, транспортных (перевозочных) документов)
___________________________________________________________________________

из таможенного органа отправления: ________________________________________
                                       (наименование таможенного органа)
в таможенный орган назначения:     ________________________________________
                                       (наименование таможенного органа)

Лицо, предоставившее обеспечение
уплаты таможенных пошлин, налогов   ___________   _________________________
                                     (подпись)       (инициалы, фамилия)

Место печати

Раздел 2. Настоящий Сертификат зарегистрирован в __________________________
                                                  (наименование таможенного
                                                           органа)
и может быть использован до "__" ___________ 20__ года

Должностное лицо
таможенного органа _________ _________________________ ____________________
                   (подпись)  (личная номерная печать)  (инициалы, фамилия)

Раздел  3.  Настоящий  Сертификат принят  в  подтверждение   предоставления
обеспечения  уплаты таможенных  пошлин, налогов  по  транзитной декларации:
___________________________________________________________________________
                       (номер транзитной декларации)

Должностное лицо
таможенного органа _________ _________________________ ____________________
                   (подпись)  (личная номерная печать)  (инициалы, фамилия)

Раздел 4. Настоящий Сертификат погашен в связи с
___________________________________________________________________________
                      (указывается причина погашения)

Должностное лицо
таможенного органа _________ _________________________ ____________________
                   (подпись)  (личная номерная печать)  (инициалы, фамилия)