Приложение 3 ПП РФ от 29.10.2010 N 865. (форма)
Приложение N 3
к Правилам обязательной перерегистрации
в 2019 - 2020 годах зарегистрированных
предельных отпускных цен производителей
на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов 
(форма)
ИНФОРМАЦИЯ
о минимальных отпускных ценах на лекарственный препарат
в иностранных государствах
Сведения о лекарственном препарате
|
1.1.
|
Номер регистрационного удостоверения
|
|
|
1.2.
|
Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование
|
|
|
1.3.
|
Торговое наименование
|
|
|
1.4.
|
Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия
|
|
|
1.5.
|
Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке
|
|
Государства
|
Отпускная цена производителя на лекарственный препарат за упаковку (в иностранной валюте)
|
Отпускная цена производителя на лекарственный препарат за 1 лекарственную форму (в иностранной валюте) <*>
|
Отпускная цена производителя на лекарственный препарат за единицу действующего вещества (в иностранной валюте) <**>
|
Наименование иностранной валюты
|
Расчет отпускной цены в рублях <***>
|
|
Венгрия
|
|||||
|
Греческая Республика
|
|||||
|
Королевство Бельгия
|
|||||
|
Королевство Испания
|
|||||
|
Королевство Нидерландов
|
|||||
|
Республика Польша
|
|||||
|
Румыния
|
|||||
|
Словацкая Республика
|
|||||
|
Турецкая Республика
|
|||||
|
Французская Республика
|
|||||
|
Чешская Республика
|
|||||
|
Страна производителя
|
--------------------------------
<*> Рассчитывается в случае обязательной перерегистрации в 2019 - 2020
годах предельной отпускной цены на лекарственный препарат, количество
лекарственных форм в потребительской упаковке (количество доз в упаковке,
объем) которого отсутствует в отдельных государствах.
<**> Рассчитывается в случае обязательной перерегистрации в 2019 - 2020
годах предельной отпускной цены на лекарственный препарат с дозировкой,
которая отсутствует в отдельных государствах. В расчете не учитываются
ближайшие смежные дозировки, превышающие дозировку заявленного
лекарственного препарата, предназначенного для применения в педиатрической
практике (на основании сведений инструкции по медицинскому применению),
более чем в 2 раза.
<***> Пересчет цены в иностранной валюте в рубли осуществляется по
среднему курсу соответствующей иностранной валюты к рублю Российской
Федерации, установленному Центральным банком Российской Федерации за 2018
год.
Примечание. В случае если цены в отдельных странах определяются на
основе межгосударственных соглашений по вопросам поставки
лекарственного препарата, необходимо указать особенности
формирования этих цен. При этом не учитываются цены на
лекарственные препараты, поставляемые за счет международных
финансовых организаций (фондов) по решению Всемирной
организации здравоохранения.
|
Руководитель организации-заявителя
|
|||||
|
(подпись)
|
(ф.и.о.)
|
(телефон, адрес электронной почты)
|
|||
|
М.П. (при наличии)
|
|||||
|
Исполнитель
|
|||||
|
(подпись)
|
(ф.и.о.)
|
(телефон, адрес электронной почты)
|
|||
