Приложение 1 ПП РФ от 29.10.2010 N 865. (форма)

Приложение N 1
к Правилам обязательной перерегистрации
в 2019 - 2020 годах зарегистрированных
предельных отпускных цен производителей
на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов

(форма)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            об обязательной перерегистрации в 2019 - 2020 годах
        зарегистрированной предельной отпускной цены производителя
             на референтный лекарственный препарат, включенный
                в перечень жизненно необходимых и важнейших
                         лекарственных препаратов

Заявитель _________________________________________________________________
               (наименование, почтовый адрес, адрес электронной почты)
Держатель   или   владелец  регистрационного  удостоверения  лекарственного
препарата _________________________________________________________________
               (наименование, почтовый адрес, адрес электронной почты)

N п/п
Стадия производства
Производитель (наименование)
Адрес
Страна
Для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика, для иностранных юридических лиц - код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог
Наименование регистрирующего органа
Регистрационный номер

N п/п
Номер регистрационного удостоверения
Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование <**>
Торговое наименование
Лекарственная форма, дозировка, комплектность <*>
Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке
Предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку <**> без НДС (рублей)
Штриховой код, нанесенный на вторичную (потребительскую) упаковку
Код АТХ
Код ТН ВЭД ЕАЭС
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Уполномоченное
лицо
(ф.и.о.)
(должность)
(подпись)
Контактные
телефоны
Адрес электронной
почты
М.П. (при наличии)

--------------------------------

<*> В случае отсутствия международного непатентованного наименования в регистрационном удостоверении лекарственного препарата указывается наименование лекарственного препарата, предусмотренное перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

<**> В случаях, предусмотренных пунктом 25 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. N 865 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов", дополнительно указывается форма выпуска лекарственного препарата, с учетом которой рассчитывается предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку лекарственного препарата.