Приложение к Правилам формирования отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, организациями оптовой торговли, аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями и медицинскими организациями
Приложение
к Правилам формирования отпускных
цен на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших
лекарственных препаратов,
организациями оптовой торговли,
аптечными организациями,
индивидуальными предпринимателями
и медицинскими организациями 
|
ПРОТОКОЛ
согласования цен поставки лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
|
|
поставщик (организация оптовой торговли)
|
|
получатель (организация оптовой торговли или организация розничной торговли <1>)
|
|
Международное непатентованное наименование (химическое или группировочное)
|
Торговое наименование, лекарственная форма, дозировка, количество в потребительской упаковке, штриховой код
|
Серия
|
Производитель
|
Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя (рублей) <2>
|
Фактическая отпускная цена, установленная производителем (рублей) <3>
|
Дата реализации производителем <4>
|
Отпускная цена организации оптовой торговли <5>, <6>
|
Размер оптовой надбавки организации оптовой торговли <8>, <9>
|
Отпускная цена организации оптовой торговли <8>
|
Суммарный размер оптовых надбавок организаций оптовой торговли <7>, <10>
|
Размер розничной надбавки организации розничной торговли
|
Фактическая отпускная цена организации розничной торговли без НДС (рублей)
|
|||||||||
|
без НДС (рублей)
|
с НДС (рублей)
|
УСН <11> (рублей)
|
без НДС (рублей)
|
с НДС (рублей)
|
в процентах
|
в рублях
|
УСН <11> (рублей)
|
без НДС (рублей)
|
с НДС (рублей)
|
в процентах
|
в рублях
|
в процентах
|
в рублях
|
УСН <11>/ЕНВД <12> (рублей)
|
без НДС (рублей)
|
||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
|
(подпись уполномоченного лица поставщика - организации оптовой торговли)
|
ф.и.о.
|
(подпись уполномоченного лица получателя - организации оптовой торговли или организации розничной торговли <1> - указать нужное)
|
ф.и.о.
|
|
"___________"
М.П.
|
_________ 20__ г.
|
"___________"
М.П.
|
____________ 20__ г.
|
--------------------------------
<1> Аптечные организации, индивидуальные предприниматели, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность, медицинские организации, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленные подразделения (амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики), расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации.
<2> Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя на лекарственный препарат на дату реализации лекарственного препарата производителем на территории Российской Федерации.
<3> При установлении цены иностранным производителем фактическая отпускная цена на лекарственный препарат указывается с учетом таможенной пошлины и сборов за таможенное оформление.
<4> Дата реализации лекарственного препарата производителем на территории Российской Федерации.
<5> При заполнении организацией оптовой торговли, которая приобрела лекарственный препарат у производителя, указывается цена реализации лекарственного препарата организацией оптовой торговли.
<6> При заполнении организацией оптовой торговли, которая приобрела лекарственный препарат у другой организации оптовой торговли, указывается цена приобретения лекарственного препарата.
<7> Заполняется каждой организацией оптовой торговли, которая реализует лекарственный препарат.
<8> Заполняется организацией оптовой торговли, которая приобрела лекарственный препарат у другой организации оптовой торговли.
<9> В случае реализации организацией оптовой торговли лекарственного препарата по цене ниже цены его приобретения указывается прочерк.
<10> В случае реализации организацией оптовой торговли лекарственного препарата по цене ниже фактической отпускной цены производителя указывается прочерк.
<11> Упрощенная система налогообложения.
<12> Единый налог на вмененный доход.
Примечание. Графы 1 - 8 заполняются организацией оптовой торговли, которая приобрела лекарственный препарат у производителя.
Информация, указанная в графах 1 - 8 организацией оптовой торговли, которая приобрела лекарственный препарат у производителя, указывается без изменений всеми оптовыми организациями, участвующими в реализации лекарственного препарата, в обязательном порядке.
