Приложение 1. к Правилам государственной регистрации и перерегистрации устанавливаемых производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов | (форма)
Приложение N 1
к Правилам государственной регистрации
и перерегистрации устанавливаемых
производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных цен
на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших
лекарственных препаратов 
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о государственной регистрации предельных отпускных цен
производителей на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование, почтовый адрес, адрес электронной почты)
Держатель или владелец регистрационного удостоверения лекарственного
препарата _________________________________________________________________
(наименование, почтовый адрес, адрес электронной почты)
|
N п/п
|
Стадия производства
|
Производитель (наименование)
|
Адрес
|
Страна
|
Для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика, для иностранных юридических лиц - код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог
|
Наименование регистрирующего органа
|
Регистрационный номер
|
|
N п/п
|
Номер регистрационного удостоверения
|
Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование <*>
|
Торговое наименование
|
Лекарственная форма, дозировка, комплектность <**>
|
Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке
|
Предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку <**> без НДС (рублей)
|
Штриховой код, нанесенный на вторичную (потребительскую) упаковку
|
Код АТХ
|
Код ТН ВЭД ЕАЭС
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
Уполномоченное
лицо
|
|||||
|
(ф.и.о.)
|
(должность)
|
(подпись)
|
|||
|
М.П. (при наличии)
|
|||||
|
Контактные
телефоны
|
Адрес электронной
почты
|
--------------------------------
<*> В случае отсутствия международного непатентованного наименования в регистрационном удостоверении лекарственного препарата указывается наименование лекарственного препарата, предусмотренное перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
<**> В случаях, предусмотренных пунктом 25 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. N 865 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов", дополнительно указывается форма выпуска лекарственного препарата, с учетом которой рассчитывается предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку лекарственного препарата.
