Приложение 5. (форма)
Приложение N 5
к типовому договору
о подключении (технологическом
присоединении) к централизованной
системе холодного водоснабжения 
(форма)
АКТ
о подключении (технологическом присоединении) объекта
__________________________________________________________________________,
(наименование организации)
именуемое в дальнейшем организацией водопроводно-канализационного
хозяйства, в лице ________________________________________________________,
(наименование должности, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ________________________________________________,
(положение, устав, доверенность - указать
нужное)
с одной стороны, и _______________________________________________________,
(наименование организации)
именуемое в дальнейшем заказчиком, в лице ________________________________,
(наименование должности,
фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ________________________________________________,
(положение, устав, доверенность - указать
нужное)
с другой стороны, именуемые в дальнейшем сторонами, составили настоящий
акт. Настоящим актом стороны подтверждают следующее:
а) мероприятия по подготовке внутриплощадочных и (или) внутридомовых
сетей и оборудования объекта ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(объект капитального строительства, на котором предусматривается
потребление холодной воды, объект централизованных систем холодного
водоснабжения - указать нужное)
(далее - объект) к подключению (технологическому присоединению) к
централизованной системе холодного водоснабжения выполнены в полном объеме
в порядке и сроки, которые предусмотрены договором о подключении
(технологическом присоединении) к централизованной системе холодного
водоснабжения от "__" ____________ 20__ г. N _________ (далее - договор о
подключении);
б) мероприятия по промывке и дезинфекции внутриплощадочных и (или)
внутридомовых сетей и оборудования выполнены, при этом фиксируются
следующие данные:
результаты анализов качества холодной воды, отвечающие
санитарно-гигиеническим требованиям: _____________________________________;
сведения об определенном на основании показаний средств измерений
количестве холодной воды, израсходованной на промывку:
__________________________________________________________________________;
в) узел учета допущен к эксплуатации по результатам проверки узла
учета:
__________________________________________________________________________;
(дата, время и местонахождение узла учета)
__________________________________________________________________________;
(фамилии, имена, отчества, должности и контактные данные лиц, принимавших
участие в проверке)
__________________________________________________________________________;
(результаты проверки узла учета)
__________________________________________________________________________;
(показания приборов учета на момент завершения процедуры допуска узла
учета к эксплуатации, места на узле учета, в которых установлены
контрольные одноразовые номерные пломбы (контрольные пломбы)
г) организация водопроводно-канализационного хозяйства выполнила
мероприятия, предусмотренные Правилами холодного водоснабжения и
водоотведения, утвержденными постановлением Правительства Российской
Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об утверждении Правил холодного
водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты
Правительства Российской Федерации", договором о подключении
(технологическом присоединении), включая осуществление фактического
подключения объекта к централизованной системе холодного водоснабжения
организации водопроводно-канализационного хозяйства.
Максимальная величина мощности в точке (точках) подключения составляет:
в точке 1 ___________ м3/сут (__________ м3/час);
в точке 2 ___________ м3/сут (__________ м3/час);
в точке 3 ___________ м3/сут (__________ м3/час).
Величина подключенной нагрузки объекта отпуска холодной воды
составляет:
в точке 1 ___________ м3/сут (__________ м3/час);
в точке 2 ___________ м3/сут (__________ м3/час);
в точке 3 ___________ м3/сут (__________ м3/час).
Точка (точки) подключения объекта:
точка 1 _____________________;
точка 2 _____________________;
д) границей балансовой принадлежности объектов централизованной системы
холодного водоснабжения организации водопроводно-канализационного хозяйства
и заказчика является ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать адрес, наименование объектов и оборудования, по которым
определяется граница балансовой принадлежности организации
водопроводно-канализационного хозяйства и заказчика)
Схема границы балансовой принадлежности
|
;
|
е) границей эксплуатационной ответственности объектов централизованной
системы холодного водоснабжения организации водопроводно-канализационного
хозяйства и заказчика является:
__________________________________________________________________________.
(указать адрес, наименование объектов и оборудования, по которым
определяется граница балансовой принадлежности организации
водопроводно-канализационного хозяйства и заказчика)
Схема границы эксплуатационной ответственности
|
.
|
Организация водопроводно- Заказчик
канализационного хозяйства
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
"__" ___________________ 20__ г. "__" ___________________ 20__ г.
