Приложение 3.

Приложение N 3
к Правилам представления
юридическими лицами отчетов о
деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и
психотропных веществ,
а также о культивировании растений,
содержащих наркотические средства
или психотропные вещества
либо их прекурсоры

                              ОТЧЕТ
              об использовании наркотических средств
             и психотропных веществ для производства
         лекарственных средств, не включенных в перечень,
        содержащих малое количество наркотических средств
                и психотропных веществ за 20__ г.

                                                     Форма N 1-ИМС
                                                           годовая

__________________________________________________________________
                 (наименование юридического лица)
ИНН ______________________________________________________________
            (идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН _____________________________________________________________
            (основной государственный регистрационный номер)
Место нахождения юридического лица _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
             (телефон, факс, адрес электронной почты)
Лицензия _________________________________________________________
__________________________________________________________________
                      (номер, срок действия)

                                                         (граммов)
Наименование наркотического средства, психотропного вещества
Использовано для производства за отчетный период
Запас по состоянию на 31 декабря отчетного года
Планируемый объем использования для производства на год, следующий за текущим годом
1
2
3
4

Руководитель
юридического лица   _____________________  _______________________
                     (фамилия, инициалы)          (подпись)

Должностное лицо,
ответственное
за заполнение формы _____________  _______________  ______________
                     (должность)      (фамилия,       (подпись)
                                      инициалы)

                    _____________       ______________________
                       (номер             (дата составления
                      телефона)                отчета)