Приложение 4. Форма
Приложение N 4
к Правилам перевозок грузов
автомобильным транспортом 
Форма
ТРАНСПОРТНАЯ НАКЛАДНАЯ ┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │ Транспортная накладная │ Заказ (заявка) │ ├─────────────────────────────────────┼─────────────────────┬─────────────┤ │Экземпляр N │Дата │N │ ├─────────────────────────────────────┼─────────────────────┴─────────────┤ │ 1. Грузоотправитель (грузовладелец) │ 2. Грузополучатель │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │_____________________________________│___________________________________│ │(фамилия, имя, отчество, адрес места │ (фамилия, имя, отчество, адрес │ │ жительства, номер телефона - для │места жительства, номер телефона - │ │ физического лица │ для физического лица │ │ (уполномоченного лица)) │ (уполномоченного лица)) │ │_____________________________________│___________________________________│ │ (полное наименование, адрес места │ (полное наименование, адрес места │ │ нахождения, номер телефона - для │ нахождения, номер телефона - для │ │ юридического лица) │ юридического лица) │ ├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤ │ 3. Наименование груза │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │_________________________________________________________________________│ │ (отгрузочное наименование груза (для опасных грузов - в соответствии с │ │ ДОПОГ), его состояние и другая необходимая информация о грузе) │ │_________________________________________________________________________│ │ (количество грузовых мест, маркировка, вид тары и способ упаковки) │ │_________________________________________________________________________│ │ (масса нетто (брутто) грузовых мест в килограммах, размеры (высота, │ │ ширина и длина) в метрах, объем грузовых мест в кубических метрах) │ │_________________________________________________________________________│ │ (в случае перевозки опасного груза - информация по каждому опасному │ │ веществу, материалу или изделию в соответствии с пунктом 5.4.1 ДОПОГ) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 4. Сопроводительные документы на груз │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │_________________________________________________________________________│ │ (перечень прилагаемых к транспортной накладной документов, │ │ предусмотренных ДОПОГ, санитарными, таможенными, карантинными, │ │ иными правилами в соответствии с законодательством Российской │ │ Федерации, либо регистрационные номера указанных документов, │ │ если такие документы (сведения о таких документах) содержатся │ │ в государственных информационных системах) │ │_________________________________________________________________________│ │ (перечень прилагаемых к грузу сертификатов, паспортов качества, │ │ удостоверений, разрешений, инструкций, товарораспорядительных │ │ и других документов, наличие которых установлено законодательством │ │ Российской Федерации, либо регистрационные номера указанных │ │ документов, если такие документы (сведения о таких документах) │ │ содержатся в государственных информационных системах) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5. Указания грузоотправителя │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │_________________________________________________________________________│ │ (параметры транспортного средства, необходимые для осуществления │ │ перевозки груза (тип, марка, грузоподъемность, вместимость и др.)) │ │_________________________________________________________________________│ │ (указания, необходимые для выполнения фитосанитарных, санитарных, │ │ карантинных, таможенных и прочих требований, установленных │ │ законодательством Российской Федерации) │ │_________________________________________________________________________│ │ (рекомендации о предельных сроках и температурном режиме перевозки, │ │ сведения о запорно-пломбировочных устройствах (в случае их │ │ предоставления грузоотправителем), объявленная стоимость (ценность) │ │ груза, запрещение перегрузки груза) │ ├─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤ │ 6. Прием груза │ 7. Сдача груза │ └─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │_____________________________________│___________________________________│ │ (адрес места погрузки) │ (адрес места выгрузки) │ │_____________________________________│___________________________________│ │ (дата и время подачи транспортного │ (дата и время подачи транспортного│ │ средства под погрузку) │ средства под выгрузку) │ │__________________ __________________│_________________ _________________│ │(фактические дата (фактические дата │(фактические дата (фактические дата│ │и время прибытия) и время убытия) │и время прибытия) и время убытия) │ │_____________________________________│___________________________________│ │(фактическое состояние груза, тары, │(фактическое состояние груза, тары,│ │ упаковки, маркировки и │ упаковки, маркировки и │ │ опломбирования) │ опломбирования) │ │___________________ _________________│__________________ ________________│ │ (масса груза) (количество │ (масса груза) (количество │ │ грузовых мест) │ грузовых мест) │ │ │ │ │_____________________________________│___________________________________│ │ (должность, подпись, расшифровка │ (должность, подпись, расшифровка │ │ подписи грузоотправителя │ подписи грузополучателя │ │ (уполномоченного лица)) │ (уполномоченного лица)) │ │_____________________________________│___________________________________│ │ (подпись, расшифровка подписи │ (подпись, расшифровка подписи │ │ водителя, принявшего груз для │ водителя, сдавшего груз) │ │ перевозки) │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 8. Условия перевозки │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │_________________________________________________________________________│ │ (сроки, по истечении которых грузоотправитель и грузополучатель вправе │ │ считать груз утраченным, форма уведомления о проведении экспертизы для │ │ определения размера фактических недостачи, повреждения (порчи) груза) │ │_________________________________________________________________________│ │ (размер платы и предельный срок хранения груза в терминале перевозчика, │ │ сроки погрузки (выгрузки) груза, порядок предоставления и установки │ │ приспособлений, необходимых для погрузки, выгрузки и перевозки груза) │ │_________________________________________________________________________│ │ (порядок внесения в транспортную накладную записи о массе груза и │ │ способе ее определения, опломбирования крытых транспортных средств и │ │ контейнеров, порядок осуществления погрузо-разгрузочных работ, │ │ выполнения работ по промывке и дезинфекции транспортных средств) │ │_________________________________________________________________________│ │ (размер штрафа за невывоз груза по вине перевозчика, несвоевременное │ │ предоставление транспортного средства, контейнера и просрочку доставки │ │ груза; порядок исчисления срока просрочки) │ │_________________________________________________________________________│ │ (размер штрафа за непредъявление транспортных средств для перевозки │ │ груза, за задержку (простой) транспортных средств, поданных под │ │погрузку, выгрузку, за простой специализированных транспортных средств и │ │ задержку (простой) контейнеров) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 9. Информация о принятии заказа (заявки) к исполнению │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │______________________ _______________________________________ __________│ │(дата принятия заказа (фамилия, имя, отчество, должность (подпись) │ │(заявки) к исполнению) лица, принявшего заказ (заявку) │ │ к исполнению) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Продолжение приложения N 4
Оборотная сторона
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 10. Перевозчик │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │________________________________________________________________________ │ │ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, номер телефона - для │ │ физического лица (уполномоченного лица)) │ │________________________________________________________________________ │ │ (наименование и адрес места нахождения, номер телефона - для │ │ юридического лица) │ │________________________________________________________________________ │ │ (фамилия, имя, отчество, данные о средствах связи (при их наличии) │ │ водителя (водителей)) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 11. Транспортное средство │ ├──────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┤ │______________________________________________│__________________________│ │ (количество, тип, марка, грузоподъемность (в │ (регистрационные номера) │ │ тоннах), вместимость (в кубических метрах)) │ │ │______________________________________________│__________________________│ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤ │ 12. Оговорки и замечания перевозчика │ ├─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤ │_____________________________________│___________________________________│ │ (фактическое состояние груза, тары, │(фактическое состояние груза, тары,│ │ упаковки, маркировки и │ упаковки, маркировки и │ │ опломбирования при приеме груза) │ опломбирования при сдаче груза) │ │_____________________________________│___________________________________│ │ (изменение условий перевозки при │ (изменение условий перевозки при │ │ движении) │ выгрузке) │ ├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤ │ 13. Прочие условия │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │_________________________________________________________________________│ │ (номер, дата и срок действия специального разрешения, установленный │ │ маршрут движения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного │ │ средства, транспортного средства, перевозящего опасный груз) │ │_________________________________________________________________________│ │ (режим труда и отдыха водителя в пути следования, сведения │ │ о коммерческих и иных актах) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 14. Переадресовка │ ├─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤ │_____________________________________│___________________________________│ │ (дата, форма переадресовки (устно │(адрес нового пункта выгрузки, дата│ │ или письменно)) │ и время подачи транспортного │ │ │ средства под выгрузку) │ │_____________________________________│___________________________________│ │ (сведения о лице, от которого │ (при изменении получателя груза - │ │ получено указание на переадресовку │ новое наименование │ │ (наименование, фамилия, имя, │ грузополучателя и место его │ │ отчество и др.) │ нахождения) │ ├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤ │ 15. Стоимость услуг перевозчика и порядок расчета провозной платы │ ├───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┤ │ ___________________________ │ _______________________________________ │ │ (стоимость услуги в рублях, │ (расходы перевозчика и предъявляемые │ │ порядок (механизм) │ грузоотправителю платежи за проезд по │ │ расчета (исчислений) платы) │ платным автомобильным дорогам, │ │_______________________________│_________________________________________│ │ (размер провозной платы │ за перевозку опасных грузов, грузов, │ │ (заполняется после │ перевозимых тяжеловесными и (или) │ │окончания перевозки) в рублях) │ крупногабаритными транспортными │ │ │ средствами, уплату таможенных пошлин и │ │ │ сборов, │ │_______________________________│_________________________________________│ │ │выполнение погрузо-разгрузочных работ, а │ │ │ также работ по промывке и дезинфекции │ │ │ транспортных средств) │ ├───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┤ │_________________________________________________________________________│ │ (полное наименование организации плательщика (грузоотправителя), адрес, │ │ банковские реквизиты организации плательщика (грузоотправителя)) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 16. Дата составления, подписи сторон │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │_________________ ______ _________ _______________ ______ _________│ │(грузоотправитель (дата) (подпись) (перевозчик (дата) (подпись)│ │ (грузовладелец) (уполномоченное │ │ (уполномоченное лицо)) │ │ лицо)) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
|
17. Отметки грузоотправителей, грузополучателей, перевозчиков
|
||
|
Краткое описание обстоятельств, послуживших основанием для отметки
|
Расчет и размер штрафа
|
Подпись, дата
|
