ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 24 ноября 2023 г. N 1985

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В 2023 ГОДУ ИНЫХ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ
ТРАНСФЕРТОВ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ БЮДЖЕТАМ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ И БЮДЖЕТУ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Г. БАЙКОНУРА НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ
ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЛИЦАМ,
ЗАСТРАХОВАННЫМ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,
В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 2023 ГОДУ

Правительство Российской Федерации постановляет:

Утвердить прилагаемые Правила предоставления в 2023 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования г. Байконура на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2023 году.

Председатель Правительства
Российской Федерации
М.МИШУСТИН

Утверждены
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 24 ноября 2023 г. N 1985

ПРАВИЛА
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В 2023 ГОДУ ИНЫХ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ
ТРАНСФЕРТОВ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ БЮДЖЕТАМ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ И БЮДЖЕТУ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Г. БАЙКОНУРА НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ
ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЛИЦАМ,
ЗАСТРАХОВАННЫМ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,
В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 2023 ГОДУ

1. Настоящие Правила устанавливают порядок, условия и цели предоставления в 2023 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования г. Байконура на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2023 году, имея в виду сохранение в 2023 году целевых показателей оплаты труда отдельных категорий медицинских работников, определенных Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики" (далее соответственно - Федеральный фонд, территориальный фонд, иные межбюджетные трансферты).

2. Иные межбюджетные трансферты предоставляются бюджетам территориальных фондов в пределах объема средств нормированного страхового запаса Федерального фонда, утвержденного Федеральным законом "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов", на цели, указанные в пункте 1 настоящих Правил.

3. Условиями предоставления иных межбюджетных трансфертов являются:

а) заключение между Федеральным фондом и территориальным фондом соглашения о предоставлении иного межбюджетного трансферта в форме электронного документа с использованием государственной информационной системы обязательного медицинского страхования по форме согласно приложению N 1;

б) соответствие субъекта Российской Федерации и г. Байконура критерию отбора субъекта Российской Федерации и г. Байконура в целях предоставления иного межбюджетного трансферта, указанному в пункте 5 настоящих Правил.

4. Территориальный фонд представляет в Федеральный фонд отчетность об исполнении условия предоставления иного межбюджетного трансферта, предусмотренного подпунктом "б" пункта 3 настоящих Правил.

Федеральный фонд на основании представленного территориальным фондом отчета об исполнении условия предоставления иного межбюджетного трансферта, предусмотренного подпунктом "б" пункта 3 настоящих Правил, осуществляет контроль соблюдения территориальным фондом условия предоставления иного межбюджетного трансферта.

5. Критерием отбора субъектов Российской Федерации и г. Байконура в целях предоставления иного межбюджетного трансферта является наличие субъекта Российской Федерации и г. Байконура в распределении субвенций из бюджета Федерального фонда, направляемых в бюджеты территориальных фондов на финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура, возникающих при осуществлении переданных в сфере обязательного медицинского страхования полномочий, на 2023 год в соответствии с приложением 4 к Федеральному закону "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов".

6. Результатом предоставления иного межбюджетного трансферта является сохранение в 2023 году субъектом Российской Федерации и г. Байконуром целевых показателей оплаты труда отдельных категорий работников медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определенных Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики".

7. Размер иного межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда i-го субъекта Российской Федерации и г. Байконура (Di) определяется по формуле:

где:

Po - общий объем дополнительного финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, в 2023 году;

Si - размер субвенции бюджету территориального фонда i-го субъекта Российской Федерации и г. Байконура на 2023 год, утвержденный Федеральным законом "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов";

So - общий размер субвенций из бюджета Федерального фонда, направляемых в бюджеты территориальных фондов на финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура, возникающих при осуществлении переданных в сфере обязательного медицинского страхования полномочий, на 2023 год, утвержденный Федеральным законом "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов";

Ki - коэффициент отношения заработной платы работников в целом по экономике i-го субъекта Российской Федерации и г. Байконура к среднему значению по Российской Федерации.

8. Коэффициент отношения заработной платы работников в целом по экономике i-го субъекта Российской Федерации и г. Байконура к среднему значению по Российской Федерации (Ki) рассчитывается по формуле:

где:

Тi - темп роста среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников в целом по экономике i-го субъекта Российской Федерации, по данным Федеральной службы государственной статистики, и среднемесячной заработной платы г. Байконура в соответствии с данными отчетности, предусмотренной пунктом 4 части 2 статьи 7 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", за первое полугодие 2023 года по отношению к первому полугодию 2022 года;

Тo - темп роста среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников по экономике Российской Федерации за первое полугодие 2023 года по отношению к первому полугодию 2022 года, по данным Федеральной службы государственной статистики.

9. Перечисление иных межбюджетных трансфертов осуществляется в установленном порядке на единые счета бюджетов, открытые территориальным фондам в территориальных органах Федерального казначейства.

Иные межбюджетные трансферты бюджету территориального фонда г. Байконура перечисляются в установленном порядке на счет, открытый территориальному фонду г. Байконура.

10. Территориальные фонды представляют с использованием государственной информационной системы обязательного медицинского страхования в порядке и сроки, которые установлены соглашением, заключенным в соответствии с подпунктом "а" пункта 3 настоящих Правил, отчет о расходах бюджета территориального фонда, в целях финансового обеспечения которых предоставляется иной межбюджетный трансферт, по форме согласно приложению N 2.

11. Федеральный фонд в соответствии с пунктом 6 части 2 статьи 7 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования, полученных в виде иного межбюджетного трансферта.

12. В случае нарушения территориальным фондом целей предоставления иного межбюджетного трансферта, установленных при их предоставлении, бюджетные средства, использованные не по целевому назначению, подлежат возврату в бюджет Федерального фонда в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

13. Контроль за осуществлением расходов бюджетов территориальных фондов, в целях финансового обеспечения которых предоставляются иные межбюджетные трансферты, осуществляется Федеральным фондом и уполномоченными органами государственного финансового контроля.

Приложение N 1
к Правилам предоставления в 2023 году
иных межбюджетных трансфертов из бюджета
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования бюджетам
территориальных фондов обязательного
медицинского страхования субъектов
Российской Федерации и бюджету
территориального фонда обязательного
медицинского страхования г. Байконура
на дополнительное финансовое обеспечение
медицинской помощи, оказанной лицам,
застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию, в рамках
реализации территориальных программ
обязательного медицинского
страхования в 2023 году

(форма)

СОГЛАШЕНИЕ
о предоставлении иного межбюджетного трансферта из бюджета
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
бюджету территориального фонда обязательного медицинского
страхования субъекта Российской Федерации и бюджету
территориального фонда обязательного медицинского
страхования г. Байконура на дополнительное финансовое
обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам,
застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию, в рамках реализации территориальной
программы обязательного медицинского
страхования в 2023 году

"__" _____________ 20__ г.
N
(число, месяц, год заключения соглашения)
(номер соглашения)

    Федеральный    фонд     обязательного     медицинского     страхования,
именуемый          в         дальнейшем         "Федеральный          фонд"
в лице, __________________________________________________________________,
        (наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)
__________________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
действующего на основании
__________________________________________________________________________.
     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
с одной стороны, и
__________________________________________________________________________,
            (наименование территориального фонда обязательного
                         медицинского страхования)
именуемый в дальнейшем "Территориальный фонд", в лице
__________________________________________________________________________,
     (наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)
__________________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
действующего на основании
__________________________________________________________________________,
     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
с  другой  стороны,  именуемые  в  дальнейшем  "Стороны",  в соответствии с
Бюджетным   кодексом   Российской   Федерации,   Федеральным   законом  "Об
обязательном  медицинском  страховании  в  Российской Федерации", Правилами
предоставления  в  2023  году  иных  межбюджетных  трансфертов  из  бюджета
Федерального   фонда   обязательного   медицинского   страхования  бюджетам
территориальных  фондов  обязательного  медицинского  страхования субъектов
Российской   Федерации   и  бюджету  территориального  фонда  обязательного
медицинского   страхования   г.   Байконура  на  дополнительное  финансовое
обеспечение   медицинской   помощи,   оказанной  лицам,  застрахованным  по
обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальных
программ  обязательного медицинского страхования в 2023 году, утвержденными
постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  24 ноября 2023 г.
N  1985 "Об утверждении Правил предоставления в 2023 году иных межбюджетных
трансфертов   из  бюджета  Федерального  фонда  обязательного  медицинского
страхования  бюджетам  территориальных  фондов  обязательного  медицинского
страхования субъектов Российской Федерации и бюджету территориального фонда
обязательного  медицинского  страхования  г.  Байконура  на  дополнительное
финансовое  обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным
по    обязательному   медицинскому   страхованию,   в   рамках   реализации
территориальных  программ  обязательного  медицинского  страхования  в 2023
году" (далее - Правила), заключили настоящее соглашение о нижеследующем.

I. Предмет Соглашения

1. Предметом настоящего Соглашения является предоставление из бюджета Федерального фонда в 2023 году бюджету Территориального фонда иного межбюджетного трансферта на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2023 году, имея в виду сохранение в 2023 году целевых показателей оплаты труда отдельных категорий медицинских работников, определенных Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики" (далее - иной межбюджетный трансферт).

    2.  Размер  иного межбюджетного трансферта, предоставляемого из бюджета
Федерального   фонда   бюджету  Территориального  фонда  в  соответствии  с
настоящим Соглашением, составляет в 2023 году _____________________________
                                                     (сумма цифрами)
(_____________________________) рублей копеек.
       (сумма прописью)

II. Порядок, условия предоставления и сроки перечисления
иного межбюджетного трансферта, а также взыскания остатка
средств, источником финансового обеспечения которых является
иной межбюджетный трансферт

3. Иной межбюджетный трансферт предоставляется в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных в сводной бюджетной росписи бюджета Федерального фонда в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2023 г. N 3308-р.

4. Иной межбюджетный трансферт предоставляется при выполнении следующего условия - наличие субъекта Российской Федерации и г. Байконура в распределении субвенций из бюджета Федерального фонда, направляемых в бюджеты территориальных фондов на финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура, возникающих при осуществлении переданных в сфере обязательного медицинского страхования полномочий, на 2023 год в соответствии с приложением 4 к Федеральному закону "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов".

    5. Перечисление   иного   межбюджетного    трансферта    осуществляется
в    установленном    порядке    на    счет    (единый    счет)     бюджета
Территориального      фонда,      открытый      Территориальному      фонду
___________________________________________________________________________
             (наименование организации, в которой открыт счет)

6. Перечисление иного межбюджетного трансферта из бюджета Федерального фонда осуществляется Федеральным фондом не позднее 10-го рабочего дня, следующего за днем подписания настоящего Соглашения лицами, имеющими право действовать от имени каждой из Сторон.

7. В случае если не использованные по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным, средства, источником финансового обеспечения которых являлся иной межбюджетный трансферт, не перечислены в доход бюджета Федерального фонда, указанные средства подлежат взысканию в доход бюджета Федерального фонда в соответствии с порядком, утвержденным Федеральным фондом на основании статьи 242 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

III. Взаимодействие Сторон

8. Федеральный фонд обязуется:

а) обеспечить предоставление иного межбюджетного трансферта бюджету Территориального фонда в соответствии с пунктами 3, 5 и 6 настоящего Соглашения и при соблюдении условия предоставления иного межбюджетного трансферта, установленного пунктом 4 настоящего Соглашения, в пределах бюджетных ассигнований на 2023 финансовый год, предусмотренных в сводной бюджетной росписи бюджета Федерального фонда на указанные цели;

б) осуществлять контроль за соблюдением Территориальным фондом условия предоставления иного межбюджетного трансферта и других обязательств, предусмотренных пунктом 10 настоящего Соглашения;

в) осуществлять оценку значения результата предоставления иного межбюджетного трансферта на основании данных отчетности, предусмотренной пунктом 4 части 2 статьи 7 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", за 2023 год.

9. Федеральный фонд вправе запрашивать у Территориального фонда документы и материалы, необходимые для осуществления контроля за соблюдением Территориальным фондом условия предоставления иного межбюджетного трансферта и других обязательств, предусмотренных пунктом 10 настоящего Соглашения, в том числе данные бухгалтерского учета и первичную документацию, связанные с исполнением

Территориальным фондом условия предоставления иного межбюджетного трансферта.

10. Территориальный фонд обязуется:

а) использовать средства, источником финансового обеспечения которых является иной межбюджетный трансферт, на цели, определенные Правилами;

б) обеспечить достижение значения результата предоставления иного межбюджетного трансферта;

в) обеспечивать представление в Федеральный фонд в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования отчета о расходах бюджета Территориального фонда, в целях финансового обеспечения которых предоставляется иной межбюджетный трансферт, по форме согласно приложению N 2 к Правилам, ежемесячно, не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным месяцем, за год, не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным годом, в котором был получен иной межбюджетный трансферт;

г) в случае получения запроса Федерального фонда обеспечивать представление в Федеральный фонд документов и материалов, необходимых для осуществления контроля за соблюдением Территориальным фондом условия предоставления иного межбюджетного трансферта и других обязательств, предусмотренных пунктом 10 настоящего Соглашения, в том числе данных бухгалтерского учета и первичной документации, связанных с исполнением Территориальным фондом условия предоставления иного межбюджетного трансферта;

д) осуществить возврат по требованию Федерального фонда в бюджет Федерального фонда не использованных по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным, средств, источником финансового обеспечения которых являлся иной межбюджетный трансферт, в сроки, установленные бюджетным законодательством Российской Федерации;

е) осуществить возврат в бюджет Федерального фонда средств, источником финансового обеспечения которых являлся иной межбюджетный трансферт, использованных не по целевому назначению, в случае нарушения Территориальным фондом целей предоставления иного межбюджетного трансферта, установленных при его предоставлении, в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

IV. Заключительные положения

11. Споры, возникающие между Сторонами в связи с исполнением настоящего Соглашения, решаются ими по возможности путем проведения переговоров, а при недостижении согласия - в судебном порядке.

12. Настоящее Соглашение вступает в силу с даты его подписания и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по настоящему Соглашению.

В случае заключения нового соглашения по предмету настоящего Соглашения обязательства Сторон по настоящему Соглашению прекращаются.

13. Изменение настоящего Соглашения осуществляется по инициативе Сторон, а также в случаях, установленных Правилами, и оформляется в виде дополнительного соглашения к настоящему Соглашению, которое является его неотъемлемой частью, в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования.

14. Расторжение настоящего Соглашения возможно при взаимном согласии Сторон. Расторжение настоящего Соглашения оформляется в виде дополнительного соглашения к настоящему Соглашению, которое является его неотъемлемой частью, в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования.

В дополнительном соглашении о расторжении настоящего Соглашения указываются состояние расчетов на дату расторжения настоящего Соглашения, а также обязанность Территориального фонда возвратить в бюджет Федерального фонда неиспользованный остаток средств межбюджетного трансферта в течение срока, установленного в дополнительном соглашении.

15. Настоящее Соглашение заключено Сторонами в форме электронного документа и подписано усиленными квалифицированными электронными подписями лиц, имеющих право действовать от имени каждой из Сторон.

V. Местонахождение и платежные реквизиты Сторон

Федеральный фонд
Территориальный фонд
Адрес:
Адрес:
Банковские реквизиты:
Банковские реквизиты:
БИК (территориального органа Федерального казначейства и наименование учреждения Банка России, в котором открыт единый казначейский счет)
БИК (территориального органа Федерального казначейства и наименование учреждения Банка России, в котором открыт единый казначейский счет)
Единый казначейский счет
Единый казначейский счет
Казначейский счет
Казначейский счет
Лицевой счет
Лицевой счет
Наименование территориального органа Федерального казначейства, в котором открыты казначейский и лицевой счета
Наименование территориального органа Федерального казначейства, в котором открыты казначейский и лицевой счета
ИНН/КПП
ИНН/КПП
ОГРН
ОГРН
ОКТМО
ОКТМО

VI. Подписи Сторон

Федеральный фонд
Территориальный фонд
(электронная подпись)
(электронная подпись)

Приложение N 2
к Правилам предоставления в 2023 году
иных межбюджетных трансфертов из бюджета
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования бюджетам
территориальных фондов обязательного
медицинского страхования субъектов
Российской Федерации и бюджету
территориального фонда обязательного
медицинского страхования г. Байконура
на дополнительное финансовое обеспечение
медицинской помощи, оказанной лицам,
застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию, в рамках
реализации территориальных программ
обязательного медицинского
страхования в 2023 году

(форма)

ОТЧЕТ
о расходах бюджета территориального фонда обязательного медицинского
страхования, в целях финансового обеспечения которых предоставляется
иной межбюджетный трансферт
на "__" __________ 20__ г.

Коды
Дата
Наименование субъекта Российской Федерации
(г. Байконур)
по ОКТМО
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования
по Сводному реестру
Наименование иного межбюджетного трансферта
НР
Периодичность: ежемесячно, годовая
Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)
по ОКЕИ

Наименование показателя
Код строки
Сумма
Поступил иной межбюджетный трансферт из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования в текущем финансовом году, в отчетном месяце
010
Кассовый расход средств, источником финансового обеспечения которых является иной межбюджетный трансферт, в текущем финансовом году на отчетную дату, всего
020
в том числе на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования
030
Остаток средств, источником финансового обеспечения которых является иной межбюджетный трансферт, на конец отчетного периода, всего
040
из них подлежит возврату в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования
041

Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования (уполномоченное лицо)
(должность)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Исполнитель территориального фонда обязательного медицинского страхования
(должность)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(телефон)
"__" __________ 20__ г.