Приложение 1. (форма)
Приложение N 1
к Правилам выпуска и реализации
государственных жилищных сертификатов
в рамках реализации ведомственной
целевой программы "Оказание
государственной поддержки гражданам
в обеспечении жильем и оплате
жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы
Российской Федерации
"Обеспечение доступным и комфортным
жильем и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации" 
(форма)
__________________________________________
(руководителю органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации,
органа местного самоуправления,
подразделения, главе администрации
г. Байконура, в котором гражданин
состоит на учете в качестве нуждающегося
в жилых помещениях (в качестве имеющего
право на получение социальной выплаты
для приобретения жилого помещения)
от гражданина (гражданки) ________________,
(фамилия, имя
и отчество
(при наличии)
проживающего (проживающей) по адресу ______
___________________________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу включить меня, _________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество (при наличии),
дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального
(персонифицированного) учета ___________, в состав участников ведомственной
целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в
обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной
программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и
коммунальными услугами граждан Российской Федерации".
В соответствии с подпунктом ______ пункта 5 Правил выпуска и реализации
государственных жилищных сертификатов в рамках реализации ведомственной
целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в
обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной
программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и
коммунальными услугами граждан Российской Федерации", утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2006 г. N 153
"Об утверждении Правил выпуска и реализации государственных жилищных
сертификатов в рамках реализации ведомственной целевой программы "Оказание
государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате
жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации
"Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан
Российской Федерации", имею право на получение социальной выплаты для
приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным
сертификатом.
Избранное место жительства (указывается только гражданами, указанными в
подпунктах "а", "б", "з" и "и" пункта 5 указанных Правил)
__________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (имеющего
право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с
"__" _____________ ____ г.
Состав семьи:
супруга (супруг) _____________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального
(персонифицированного) учета ________;
дети:
сын (дочь) ___________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального
(персонифицированного) учета _______________;
родители:
отец (мать) __________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального
(персонифицированного) учета ________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
______________________________________________________________________,
(степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской
Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального
(персонифицированного) учета __________.
О порядке и условиях получения социальной выплаты для приобретения
жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом, в
рамках реализации ведомственной целевой программы "Оказание государственной
поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных
услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение
доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской
Федерации" проинформирован.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
__________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________.
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
___________________________________________________ ___________ ___________
(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)
Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей
"Об утверждении Правил выпуска и реализации государственных жилищных
сертификатов в рамках реализации ведомственной целевой программы "Оказание
государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате
жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации
"Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан
Российской Федерации", имею право на получение социальной выплаты для
приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным
сертификатом.
Избранное место жительства (указывается только гражданами, указанными в
подпунктах "а", "б", "з" и "и" пункта 5 указанных Правил)
__________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (имеющего
право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с
"__" _____________ ____ г.
Состав семьи:
супруга (супруг) _____________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального
(персонифицированного) учета ________;
дети:
сын (дочь) ___________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального
(персонифицированного) учета _______________;
родители:
отец (мать) __________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального
(персонифицированного) учета ________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
______________________________________________________________________,
(степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской
Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального
(персонифицированного) учета __________.
О порядке и условиях получения социальной выплаты для приобретения
жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом, в
рамках реализации ведомственной целевой программы "Оказание государственной
поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных
услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение
доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской
Федерации" проинформирован.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
__________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________.
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
___________________________________________________ ___________ ___________
(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)
Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей 9
Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также
без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных
и персональных данных членов моей семьи в целях участия в ведомственной
целевой программе "Оказание государственной поддержки гражданам в
обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной
программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и
коммунальными услугами граждан Российской Федерации", а именно на
совершение действий, предусмотренных пунктом 3
"Об утверждении Правил выпуска и реализации государственных жилищных
сертификатов в рамках реализации ведомственной целевой программы "Оказание
государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате
жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации
"Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан
Российской Федерации", имею право на получение социальной выплаты для
приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным
сертификатом.
Избранное место жительства (указывается только гражданами, указанными в
подпунктах "а", "б", "з" и "и" пункта 5 указанных Правил)
__________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (имеющего
право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с
"__" _____________ ____ г.
Состав семьи:
супруга (супруг) _____________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального
(персонифицированного) учета ________;
дети:
сын (дочь) ___________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального
(персонифицированного) учета _______________;
родители:
отец (мать) __________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального
(персонифицированного) учета ________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
______________________________________________________________________,
(степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской
Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального
(персонифицированного) учета __________.
О порядке и условиях получения социальной выплаты для приобретения
жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом, в
рамках реализации ведомственной целевой программы "Оказание государственной
поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных
услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение
доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской
Федерации" проинформирован.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
__________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________.
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
___________________________________________________ ___________ ___________
(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)
Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей 9
Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также
без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных
и персональных данных членов моей семьи в целях участия в ведомственной
целевой программе "Оказание государственной поддержки гражданам в
обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной
программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и
коммунальными услугами граждан Российской Федерации", а именно на
совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона
"О персональных данных", со сведениями, представленными мной
в _________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации, органа местного самоуправления, подразделения, администрации
г. Байконура)
для участия в указанной ведомственной целевой программе и предоставления
мне и членам моей семьи социальной выплаты для приобретения жилого
помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей
информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
_____________________________________________________ ___________ _________
(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)
_____________________________________________________ ___________ _________
(фамилия, имя и отчество (при наличии) (подпись) (дата)
совершеннолетнего члена семьи заявителя)
_____________________________________________________ ___________ _________
(фамилия, имя и отчество (при наличии) (подпись) (дата)
совершеннолетнего члена семьи заявителя)
