Приложение 14.
Приложение N 14
к Правилам выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Правительства Российской Федерации
по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий 
Главе местной администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или
средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации
(террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического
акта правомерными действиями) на территории _______________________________
__________________________________________________________________________.
(субъект Российской Федерации)
"__" ______________ г. ____________ ____________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
