Приложение 14. ПРАВИЛА ВЫДЕЛЕНИЯ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ИЗ РЕЗЕРВНОГО ФОНДА ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ И ЛИКВИДАЦИИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ И ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

                                              Главе местной администрации

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выплатить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                         удостоверяющего личность)
единовременное  пособие  в связи с получением  мною  тяжкого  (легкого  или
средней   тяжести)   вреда  здоровью  в  результате  чрезвычайной  ситуации
(террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического
акта правомерными действиями) на территории _______________________________
__________________________________________________________________________.
                      (субъект Российской Федерации)

"__" ______________ г.  ____________   ____________________________________
         (дата)           (подпись)            (фамилия, инициалы)