Приложение 5. (форма)
Приложение N 5
к техническому регламенту
о безопасности химической продукции 
(форма)
"__" _____________ 20__ г. N ____
(дата, исходящий номер)
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении _________________________________ государственной
(учетной или разрешительной -
указать нужное)
регистрации химической продукции <*>
от ________________________________________________________________________
(наименование и юридический адрес заявителя)
___________________________________________________________________________
(наименование и юридический адрес (местонахождение) изготовителя,
если заявитель и изготовитель не одно и то же лицо)
___________________________________________________________________________
(государственные регистрационные номера)
___________________________________________________________________________
(банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу провести регистрацию:
___________________________________________________________________________
(наименование химической продукции с указанием товарного знака
(при его наличии) и ее назначение (область применения)
К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявитель: _____________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заполняется специалистом уполномоченного органа:
Заявление принято "__" __________________ 20__ г., зарегистрировано под
N _____
Сотрудник,
принявший
заявление: _________________ ___________ __________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------
<*> Заявление оформляется на бланке организации.
