Приложение 4. Согласовано | Начальник Департамента организации персонифицированного учета, взаимодействия со страхователями и взыскания недоимки И.В.КУЧМИЙ "__" ____________ 2007 г.

                                                      ГУ - Отделение ПФР по
                                                      _____________________
                                                      _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
               о подключении к электронному документообороту

Прошу с "__" _______ 200_ г. подключить в качестве  Участника  электронного
документооборота  Пенсионного  фонда  РФ  по  телекоммуникационным  каналам
связи.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                 Сведения об Участнике (юридическом лице)                │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Полное наименование: ____________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│ИНН: ___________________ КПП: _______________ E-mail ____________________│
│Тел. _____________________ Факс: ________________________________________│
│Регистрационный номер в ПФ РФ ___________________________________________│
│К/с __________________________ Р/С ______________________________________│
│БАНК ____________________________________________________________________│
│Юридический                                                              │
│адрес: __________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Фактический                                                              │
│адрес                                                                    │
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│                                                                         │
│   <*> Среднесписочная численность сотрудников ____________              │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                  Сведения об Участнике (физическом лице)                │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ФИО: ____________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│ИНН: ___________________ E-mail _________________________________________│
│Тел. ___________________ Факс: __________________________________________│
│Паспорт серии ___________ N _____________________ выдан _________________│
│_______________________________________________________ (кем, где, когда)│
│Регистрационный номер в ПФ РФ ___________________________________________│
│К\С __________________________________________ Р/С ______________________│
│БАНК ____________________________________________________________________│
│Адрес регистрации:                                                       │
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Адрес фактического проживания:                                           │
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│           <*> Сведения об организации и используемом средстве           │
│                      криптозащиты информации (СКЗИ)                     │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Наименование Оператора: _________________________________________________│
│Средство СКЗИ: __________________________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Присоединившись   к  электронному  документообороту,  принимаем все условия
Соглашения  об  обмене  электронными  документами  в  системе  электронного
документооборота ПФР по телекоммуникационным каналам связи и

(Подпись, Печать) ___________________